Bayerischer Landtag

30.05.2006 - Dialog: Hirnforschung (3) - "tickt" der Mensch ganz anders? Medizinische Chancen und ethische Grenzen der Neurowissenschaften

Aufsehen erregende Erkenntnisse aus dem Bereich der Neurowissenschaften haben in jüngster Zeit die Frage laut werden lassen, ob wir uns auf dem Weg zu einem neuen Menschenbild befinden. Wird die Hirnforschung die Leitwissenschaft des 21. Jahrhunderts?

Die Reihe >dialog< im Bayerischen Landtag befasste sich an drei Abenden mit neueren Ergebnissen der Hirnforschung und fragte nach deren Übertragbarkeit in die Praxis von Lernforschung, Erwachsenenbildung und Medizin.

Dabei kamen Fachleute zu Wort, die in Statements und Gesprächen die jeweilige Thematik aus unterschiedlichen Perspektiven erörterten: Was wissen wir über die Vorgänge im menschlichen Gehirn? Wie lernen wir in der Jugend, im Alter? Wie kann man dem Verlust der geistigen Leistungsfähigkeit entgegenwirken – und wie manipulierbar wird der Mensch durch medizinische Eingriffe in das Gehirn?

Einführung und Begrüßung
Alois Glück
Präsident des Bayerischen Landtags

Meine Damen und Herren, ich begrüße Sie zum dritten und letzten Abend unserer Frühjahrsreihe „Dialog im Landtag“, die dem Thema „Hirnforschung“ gewidmet ist. „Tickt der Mensch ganz anders?“ haben wir über die Reihe geschrieben.

Die ersten beiden Abende behandelten Fragen des Lernens in der frühen Kindheit und im Alter. Prof. Pöppel hat bei der letzten Veranstaltung in seinem Vortrag bereits die Brücke geschlagen zu dem Thema „Altersbedingte Erkrankungen im Gehirn“ - das spannte schon den Bogen zur heutigen Thematik.

Heute behandeln wir also medizinische und medizinisch-ethische Fragestellungen im Zusammenhang mit den Neurowissenschaften, jenen Wissenschaften, die den Aufbau und die Funktionsweise von Nervensystemen untersuchen.

Nochmals herzlich willkommen!

Ich begrüße besonders die Vertreter des Deutschen Grünen Kreuzes und der Alzheimer Gesellschaft München, die heute in der Eingangshalle einen Informationstag zum Thema Alzheimer gestalten, und ich darf Sie darauf aufmerksam machen, dass auch nach der Veranstaltung diese Ausstellung noch besucht werden kann; vielleicht sind Sie dann ganz besonders motiviert, soweit Sie nicht schon vorher die Ausstellung besucht haben.

Ich begrüße die Damen und Herren der Medien. Das Bayerische Fernsehen zeichnet die Veranstaltung auf und wird sie am Samstag, den 1. Juli, um 22.30 Uhr auf BR-Alpha ausstrahlen.

„Medizinische Chancen und ethische Grenzen der Neurowissenschaften“ ist also unser Thema heute. Wir haben das letzte Mal gelernt, die Potenziale des Alters sind nicht zu unterschätzen, oder anders ausgedrückt: Es stimmt eigentlich nicht, was landläufig sich an Meinung breit macht. Etwa, im Alter habe man natürlich schwindende Möglichkeiten, und ein Volk mit so vielen älteren Menschen sei zwangsläufig auf dem Weg mangelnder schöpferischer Kreativität und entsprechender Vitalität.

Wir haben gelernt, dass das Potenzial der Kreativität grundsätzlich erhalten bleibt, dass wir in der Regel dabei etwas langsamer sind in unseren Lernprozessen, aber dass es in hohem Maße von uns selbst abhängt, inwieweit wir auch im Älterwerden geistig lebendig sind und damit auch lernbereit, Neues aufzunehmen.

Aber wir dürfen auch nicht die Augen davor verschließen, dass es eben altersbedingte Erkrankungen gibt, wie etwa Demenzerkrankungen, die Alzheimerkrankheit, die mit am häufigsten dabei genannt wird, und - das ist in diesem Themenkreis natürlich auch eingeschlossen – Schädigungen des Gehirns, etwa durch Unfälle. Auch die Wachkomapatienten gehören dazu.

Mit neurologischen Erkrankungen wie diesen befasst sich auch die Hirnforschung, ebenso wie zum Beispiel mit der Parkinsonschen Krankheit oder mit Chronischem Schmerz. Schädigungen und Erkrankungen des Gehirns beeinflussen die Persönlichkeit, das Wesen, die Identität des Menschen. Es geht also um eine noch einmal andere Dimension als bei organischen Erkrankungen anderer Art. Und deswegen berührt uns das sicher in besonderer Weise, auch wenn wir zum Beispiel miterleben - sei es in der eigenen Familie oder im Bekanntenkreis -, wenn Menschen, die älter werden, gewissermaßen ihre Persönlichkeit verlieren oder diese eingeschränkt wird oder sich verändert. Dabei ist es von außerordentlicher Bedeutung, die dahinter stehenden Mechanismen zu erforschen, um helfen zu können, um besser zu verstehen, was vorgeht, um vielleicht Chancen zu bekommen für effektivere Medikamente und wirksamere Behandlungsmethoden.

Es verbinden sich damit große Hoffnungen, und ich denke, wir sind alle sehr dankbar, dass heute schon viele Hilfemöglichkeiten im neurologischen Bereich Realität geworden sind, die vor zehn Jahren allenfalls Hoffnungen waren. Aber es gibt eben auch Kehrseiten. Die Fortschritte in den Neurowissenschaften enthalten auch viel – wenn man so sagen darf – „ethischen Zündstoff“. Je mehr man die neuronalen Prozesse kennt, die unser Denken, Fühlen und Handeln hervorbringen, umso mehr werden wir möglicherweise auch manipulierbar. Auch das ist ein wichtiges Thema des heutigen Abends. All dem müssen wir uns stellen, weil es einerseits Möglichkeiten, aber auch Gefährdungen unserer Zeit sind.

Manche sagen, die Hirnforschung könne die Gesellschaft vor noch größere Herausforderungen stellen als die Gentechnik. Viele Kranke profitieren von diesen wachsenden Erkenntnissen, aber es gibt auch die Sorge, dass das Potenzial des Missbrauchs entsprechend groß wäre. Also zusammenfassend: Was weiß die Wissenschaft bereits? Mit welchen Erkenntnissen können wir für einen vorhersehbaren Zeitraum rechnen, und was bedeutet es wiederum für das Menschsein in einem ganzheitlichen Sinne? Wo braucht es Schutzmechanismen, zumindest kritische Fragestellungen, Grenzziehungen unter dem Aspekt der Ethik, um den Schutz des Menschen willen im Sinne eines ganzheitlichen Schutzes?

Die Referenten des heutigen Abends spannen diesen Bogen. Das Einführungsreferat hält Herr Prof. Dr. Hans Förstl. Er ist seit 1997 Direktor der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie im Klinikum rechts der Isar der TU München. Er hatte den kürzesten Weg aller Referenten bislang – fast nur über die Straße. Ich bin Ihnen sehr dankbar, dass Sie andere Terminverpflichtungen und Anfragen zurückgestellt haben, in der Spanne von Österreich bis Australien.

In Ihrer Klinik werden sämtliche psychische Störungen untersucht und behandelt, darunter auch alle Formen der Demenz.

Prof. Förstl hat Medizin und Psychologie in München studiert. 1982 Promotion; danach Ausbildung zum Arzt für Neurologie und Psychiatrie. 1992 Habilitation. Zwischendurch Forschungsaufenthalte in London und Professuren in Mannheim und Australien. Er ist Herausgeber mehrerer Lehrbücher zum Thema Demenz und insofern beruflich und wissenschaftlich bestens ausgewiesen.

Herzlichen Dank, Herr Prof. Förstl, dass Sie dieses Einführungsreferat übernehmen, und herzlich willkommen!

Ich begrüße ebenso herzlich Herrn Prof. Dr. Georg Goldenberg - seit 1995 Chefarzt der Abteilung für Neuropsychologie des Städtischen Krankenhauses München-Bogenhausen. Diese Abteilung betreut und therapiert erwachsene Patienten nach Schlaganfällen und anderen erworbenen Hirnschädigungen, und sie wirkt an der Fortbildung von Berufsgruppen mit, die in der neuropsychologischen Rehabilitation tätig sind. – Ebenfalls eine entsprechende wissenschaftliche Laufbahn, natürlich Studium der Medizin, Studienaufenthalte im Ausland, Habilitation 1988 und seit 1996 Professor an der TU für das Fachgebiet Neurologie.

Vielen Dank für Ihr Kommen und herzlich willkommen!

Prof. Dr. Eberhard Schockenhoff ist in vielfältiger Weise ausgewiesen in ethischen Fragen, insbesondere der Medizinethik. Seit 1994 ist er Professor für Moraltheologie an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, seit 2001 Mitglied des Nationalen Ethikrates; nach der Wiederberufung im Jahr 2005 ist er Stellvertretender Vorsitzender dieses Gremiums geworden; ein Gremium, das sehr plural besetzt ist, das vieles kontrovers diskutiert, das Orientierung geben soll und sicher auch in vielerlei Beziehung gibt und vermutlich für Ethiker eine nicht immer einfache Rolle spielt im Disput mit den Naturwissenschaften und ihren Möglichkeiten. Herr Prof. Schockenhoff ist seit 1992 Geistlicher Assistent der Katholischen Ärztearbeit Deutschlands und seit 2001 Geschäftsführender Herausgeber der „Zeitschrift für Medizinische Ethik“. Zahlreiche Publikationen zu Themen wie etwa „Sterbehilfe und Menschenwürde“ schon 1991, „Ethik des Lebens“ 1993 und „Krankheit – Gesundheit – Heilung“ 2001.

Auch Ihnen ein herzliches Willkommen, Herr Professor Schockenhoff, und herzlichen Dank, dass Sie hier sind!

Nun bitte ich Herrn Prof. Förstl um die Einführung.

Einführungsreferat
Prof. Dr. Hans Förstl

Direktor der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum rechts der Isar, TU München

Sehr geehrter Herr Präsident, sehr geehrte Damen und Herren!

Als Einstieg zu diesen Fragen würde ich gern das Alter wählen, das bei der letzten Veranstaltung diskutiert wurde. Ich darf einen bedeutenden deutschen Politiker zitieren, der vor einigen Wochen in einer Wochenendzeitung interviewt worden ist zur Frage: „Haben Sie Angst vor dem Älterwerden?“ Und er sagt: „Altwerden ist ein Geschenk des Himmels. Ich bin doch ein Glückspilz, kann mit meinen 67 Jahren noch Radrennen fahren, Marathon laufen, Hochseesegeln. Meine Vorfahren hätten das nicht gekonnt. Die waren in dem Alter meist schon tot. Und da wir alle älter werden, müssen wir in der Gesellschaft die Rollen ändern, müssen die Älteren einbeziehen, dürfen sie nicht auf Musikdampfer abschieben. Das sind doch ungeheure Schätze von Lebens- und Berufserfahrung, die wir nur richtig nutzen müssen.“

Falls wir das traditionelle Konzept, das konventionelle Bild des Alters beibehalten wollen, müssen wir dessen Grenzen neu definieren. Was früher mit 60 oder spätestens mit 65 begann, entwickelt sich heute bei vielen erst mit 80 oder 90. Als Bismarck seinen Zeitgenossen mit 65 Jahren attestierte, sie seien abgearbeitet und nicht mehr leistungsfähig, geschah dies in einer Epoche, als die mittlere Lebenserwartung der damals 65-jährigen nur noch wenige Wochen betrug. Das Bild des arbeitslosen über 65-jährigen Rentners ist nicht mehr zeitgemäß und dies gilt insbesondere für Männer, die häufig mit 65 Jahren in den sozialen Tod entlassen werden.

Was droht in den höheren Lebensjahren nach 65? Das ist eine Aufstellung über die Demenzerkrankungen in der Bundesrepublik, und Sie sehen, es gibt einen exponentiellen Anstieg mit dem Alter. Etwa 35 % der Bevölkerung über 90 Jahren leiden unter einer mittelschweren oder schweren Demenz. Die gute Nachricht dabei ist, dass vor 20, 30 Jahren diese Kurve so ausgesehen hat, dass also in der Zwischenzeit etwas ganz Wesentliches passiert ist, woran sicher auch die Medizin Anteil hat, aber vermutlich auch die Vernunft der Einzelnen, die wahrscheinlich auch darin bestand, dass sie bestimmte Privilegien tatsächlich ausgeschöpft haben, dass sie gesünder gelebt haben, leben konnten, als die Generationen vorher, dass sie Bildungsvorteile ausgenutzt haben und dergleichen. Aber ich glaube, ganz entscheidend steht auch die Medizin dahinter und nicht allein die Demenzforschung und nicht allein die Neurologie und Psychiatrie, sondern gerade auch die anderen Fächer, von denen wir der Ansicht sind, sie dienten der Neurologie und der Psychiatrie. Herz, Nieren, Knochen und Muskulatur, diese ganze periphere Hydraulik und Statik sind eigentlich nur vorhanden, um das Gehirn zu versorgen, und das Gehirn wiederum dient eigentlich nur dem menschlichen Geist. Und wenn all diese peripheren Körperorgane gesünder bleiben, so hat das auch positive Auswirkungen auf das Gehirn.

Trotzdem müssen wir davon ausgehen, dass in den kommenden Jahrzehnten die Zahl der Demenzkranken ansteigt, selbst wenn die schlimmsten Befürchtungen teilweise kompensiert werden durch eine vermutlich noch gesündere Bevölkerung der Zukunft. Ich meine, dass die Medizin durch weitere Fortschritte in der Geburtshilfe, vielleicht schon in der genetischen Frühestdiagnostik, in der Pädiatrie, in der Neurochirurgie, in der Kardiologie usw. ständig dazu beitragen wird, dass unsere Lebenserwartung und damit auch die Jahre hoher Lebensqualität ansteigen. Sie wissen, pro Jahr steigt die Lebenserwartung in der Bundesrepublik um drei bis vier Monate. Wir haben also eine Entwicklung vor uns, deren Ende noch nicht ganz absehbar ist.

Ich darf mein kurzes Referat gliedern in drei Bereiche: Zunächst einmal die Eingriffe, die in der Neurowissenschaft vorgenommen wurden und die derzeit vorgenommen werden können; dann in bestimmte Einsichten, die man nicht nur ganz allgemein in den menschlichen Geist gewinnen kann, sondern sehr konkret in das Gehirn des Einzelnen; und schließlich auch auf bestimmte Einnahmen, zum Beispiel Medikamente, die den Menschen heute zur Verfügung stehen – und die Steuern, die auf schädliche „Genussmittel“ wie Nikotin, Alkohol und Benzin erhoben werden könnten, um die schlimmsten Volkskrankheiten effektiv zurück zu drängen.

Eingriffe
Der Gedanke, jemand könne sich an unseren Gehirnen zu schaffen machen, ruft in uns eine große Angst hervor, obwohl dies schon seit vielen tausend Jahren offensichtlich geübt wurde. Schädelöffnungen, Trepanationen wurden schon in der Steinzeit durchgeführt und tatsächlich von einigen, die diesen Eingriff über sich ergehen ließen, um viele Jahre überlebt. Unklar sind die Motive unserer Ahnen; vermutlich handelte es sich um schamanistische Rituale, die zur Schädelöffnung führten. Und wir zweifeln heute zu Recht daran, dass den Menschen tatsächlich damit gedient worden war.

In der ersten Hälfte des letzten Jahrhunderts wurden in den Vereinigten Staaten und auch in Europa viele tausend so genannter Lobotomien durchgeführt, das heißt, es wurden große Teile vom Rest des Gehirns abgeschnitten und dies auf eine krude, nahezu primitive Art, bei Patienten, die schwerstkrank und nur bedingt einwilligungsfähig waren. Es gelingt heute kaum noch uns vorzustellen, welche die Situation vor über 50 Jahren herrschte, als viele schwere psychische Erkrankungen kaum heilbar waren und als enorme Patientenzahlen psychiatrische Großkrankenhäuser bevölkerten. Hier hat sich ein vollkommener Wandel vollzogen, der heute als selbstverständlich angesehen wird, und dieser Wandel ist nicht allein auf eine bessere psychosoziale Versorgung der Bevölkerung zurückzuführen.

Heute wird erneut überlegt, ob bestimmte, sehr subtile psychochirurgische Maßnahmen doch einzelnen Menschen helfen könnten, die von den gängigen medikamentösen und anderen Behandlungsverfahren nicht ausreichend profitieren. Aber der Indikationsbereich, also die Gruppe der Patienten, an denen man dies durchführen könnte, ist sehr klein.

Bei schwersten Depressionen, wird heute eine Stimulation des Nervus Vagus, oder eine Tiefenhirnstimulation erwogen, ähnlich den Behandlungsansätzen bei der Parkinsonschen Krankheit. Aber das Bild von den Gehirnschrittmachern, mit denen man Menschen sozusagen fernsteuert, ist eine unangenehme Utopie, und mir wäre nicht ganz klar, wozu dies eingesetzt werden sollte und von wem.

Bei einer Aufstellung über signifikante Eingriffe am menschlichen Gehirn, wird gerne vergessen, welche Maßnahmen wir ständig ergreifen um unsere Neuronen – auch nachhaltig – zu formen und dies sind Verfahren, mit denen wir alltäglich und dabei außerordentlich unkritisch umgehen. Ich habe ganz wenig Verständnis dafür, dass die öffentlich-rechtlichen Fernsehanstalten uns Samstagabend seit einigen Jahren beharrlich Boxkämpfe zeigen und beharrlich andere traumatisierende Filme vorführen. Natürlich, es gibt DVD, und man kann sich dergleichen überall besorgen. Aber hier ist es quasi lizenziert und hier wird Gewalt gezeigt, vorgemacht und zur Imitation freigegeben. Auch dabei handelt es sich um tiefgreifende Einflüsse, eine Gewalterfahrung, die durch das bloße Ansehen unser Gehirn nachhaltig prägt und nicht mehr willentlich zu löschen ist.

Andere Eingriffe, die immer als besonders milde gelten, weit verbreitet sind und auf die man keinesfalls verzichten kann, wenn sie richtig und kritisch eingesetzt werden, sind die psychotherapeutischen Verfahren. Was man dabei aber auch nicht übersehen darf ist, dass eine Psychotherapie einen außerordentlich nachhaltigen Effekt ausübt auf die Geschichte eines Menschen, nicht nur auf dessen Zukunft, sondern auch auf dessen Vergangenheit, die im psychotherapeutischen Prozess ständig neu geschrieben wird.

Also, lassen Sie uns nicht nur auf irgendwelche technischen Utopien schauen, sondern auch kritisch mit dem umgehen, was jetzt möglich ist und massenhaft angewandt wird. Die Vergangenheit eines Menschen kann im Gespräch, vor allem in einem Gespräch, was sich über viele Sitzungen hinzieht, über viele Wochen, Monate oder Jahre, vollkommen umgekrempelt werden und zu einer vollkommenen Neubewertung der eigenen Person führen, das bedeutet eine Chance und ein Risiko zugleich.

Nun darf ich Ihnen einige Bilder zum Thema zeigen. Dies ist 1848 einem der berühmtesten Patienten der Medizingeschichte passiert, Phineas Gage. Ein sehr sorgfältiger Eisenbahnarbeiter, der eines Tages versehentlich eine große Eisenstange in eine Bohrloch stieß, das bereits mit Pulver gefüllt war. Diese Eisenstange schoss ihm dann von unten durch den Kopf. Erstaunlicherweise hat er dieses Trauma überlebt und hat den Arzt noch begrüßt und gesagt: „Herr Dr. Harlow, ich glaube, wir haben ein größeres Problem.“ Er hat diese Verletzung um zwölf Jahre überlebt, aber er war ein vollkommen anderer: erst ein braver Mann und hinterher ein ruchloser, mitleidloser, rücksichtsloser Alkoholiker und Spieler. Also ein unfreiwilliger Eingriff am Gehirn, der demonstriert, dass das menschliche Verhalten an dieses Substrat Gehirn geknüpft ist.

Ich habe Ihnen berichtet, es gab eine Zeit, als schwere psychische Erkrankungen noch kaum behandelbar waren und zu der man sich auch zu verzweifelten Eingriffen hinreißen ließ. Egas Moniz, Wegbereiter der so genannten Lobotomie, also grober Eingriffe am Frontallappen hat, – da gewisse Erfolge bei manchen Patienten unbestritten waren – den Nobelpreis erhalten. Die Lobotomie wurde an Zehntausenden von Patienten durchgeführt, und das ging sozusagen en passant, im Vorbeigehen. In den USA ist etwa Walter Freeman mit einem so genannten Lobotomobil herumgereist und nahm gegen eine Gebühr von 25,- Dollar den Eingriff mit seinem Lobotom vor, einem Spatel, den er mit einem Hämmerchen nicht-narkotisierten Patienten durch die Augenhöhle ins Gehirn klopfte. Details will ich Ihnen hier ersparen. Untersuchungen mit modernen bildgebenden Verfahren zeigten Jahre später, dass große Teile des Frontalhirns zu Grunde gegangen waren.

In den Sechzigerjahren wurden in Tierexperimenten andere Verfahren entwickelt; kleine Elektroden wurden implantiert, zum Beispiel bei diesem Kampfstier. Dieser José Delgado z.B. hat sich mit dem Stier in die Arena gestellt, der auf ihn losstürmte und auf Tastendruck friedlich beidrehte, wenn Delgado durch eine ferngesteuerte Elektrode in dessen Gehirn stimulierte. Also durchaus ein Beleg dafür, dass einfache Verhaltensmuster ferngesteuert werden können.

Die nächste Abbildung zeigt Ihnen, mit welch aufwendigen Methoden heute Elektroden exakt im Schädel eines Patienten platziert werden können, um gezielt bestimmte Hirnareale zu stimulieren oder auszuschalten. Beispielsweise beim Patienten mit einem schweren fortgeschrittenen Morbus Parkinson, der sich nicht mehr aufrecht auf dem Sitz halten kann und dem mit Medikamenten nicht mehr zu helfen ist, erlaubt die Tiefenhirnstimulation die rasche Verwandlung eines gequälten Menschen in jemanden, der sich vernünftig ausdrücken kann und wohl fühlt. Viele von Ihnen kennen entsprechende Videoaufnahmen aus dem Fernsehen oder aus dem Internet, und Sie wissen, dass die Erfolge dieser Eingriffe hervorragend sind und außerordentlich eindrucksvoll. Diese Art von Neuro- und Psychochirurgie kann also zweifelsfrei und eindrucksvoll zum Vorteil der Patienten eingesetzt werden.

Das ist ein Querschnittsgelähmter, der sich nicht mehr bewegen und artikulieren kann und durch ein Kästchen auf seinem Kopf mit Gleichspannungspotenzialen Apparate in seiner Umgebung fernsteuert. Er kann also wieder kommunizieren.

Das ist nur eine künstlerische Abbildung einer Synapse, wie wir sie jederzeit benutzen. Jeder von Ihnen bildet innerhalb einer Sekunde etwa eine Million neuer synaptischer Verknüpfungen. Sie lernen ständig, und Sie müssen sich sehr genau überlegen, zu welchen Veranstaltungen Sie gehen – oder ob Sie für einen Box-Abend im Fernsehen zuhause bleiben – und was Sie lernen wollen, was Sie sich anhören und wann Sie abschalten, weil Sie nicht mehr alles willentlich aus Ihrem Gehirn löschen können, was Sie aufnehmen.

Einsichten
Nun zu den Einsichten! Man weiß viel über das Gehirn, und man ist nicht mehr nur auf subjektive Auskünfte oder Introspektion angewiesen, sondern kann gewissermaßen auch die Hirnfunktion ableiten. Eine klassische Methode dabei – in Jena von Hans Berger entwickelt – ist das Elektroenzephalogramm, mit dem man sehr schwache Potenziale von der Schädeloberfläche abgreifen kann – eine inzwischen ganz selbstverständliche, fast altmodische Methode, die beispielsweise bei der Diagnostik der Epilepsien von großer Bedeutung ist.

Wenn man sich aber vor 30 oder 40 Jahren Einblicke in die Hirnstruktur verschaffen wollte am lebenden Menschen, war man darauf angewiesen, die Hohlräume im Schädel und im Rückenmark mit Luft zu füllen. Bei dieser Pneumenzephalographie wurde der Patient dann gedreht und gewendet und es wurde auf eine sehr anstrengende Art eine grobe Darstellung des Gehirns erreicht.

Die Fortschritte sind grandios, was die bildgebenden Methoden betrifft: die Computertomographie, die Magnetresonanztomographie. Nun kann man auch die Funktion einzelner Hirnareale darstellen, nicht mehr allein deren Struktur. Das gelingt mit der so genannten funktionellen Bildgebung. Die Befürchtung ist, dass der Mensch sich nicht mehr verbergen kann, dass die Ich-Grenzen nicht mehr geschlossen sind, sondern dass man ihm beim Denken und Fühlen zuschauen kann und dass man das nicht nur als Lügendetektor verwenden kann, sondern auch als eine Art der Psychodiagnostik, die eine Aussage darüber erlaubt, wie der Mensch sich künftig verhalten wird – ein so genanntes Brainotyping, gewissermaßen ein zerebraler Fingerabdruck. Es gibt neue Untersuchungen, die beispielsweise US-amerikanischen Getränkefirmen prinzipiell erlauben können, ihre Marketingstrategien besser abzustimmen auf das, was der Konsument wirklich will. Diese Untersuchungen über das Verhalten des Gehirns lassen tatsächlich einzelne neurobiologische Aspekte zuverlässiger abgreifen, als die bloße Registrierung menschlichen Verhaltens. Die Kunst der Interpretation besteht aber weiterhin darin diese beiden Ebenen miteinander in Verbindung zu setzen.

Die klassische Methode der Darstellung von Hirnveränderungen kam notorisch zu spät. Die Neuropathologen konnten nach dem Tod eines Menschen ansehen, wie das Gehirn im Groben oder im Detail aussieht. Hier sehen Sie Nervenzellkerne oder so genannte Plaques zwischen den Nervenzellen, die beispielsweise mit Alzheimer Demenz zu tun haben. Aber die Erkenntnis des Neuropathologen war klinisch nur indirekt hilfreich, als man post-mortem medizinisch mehr über die Krankheiten lernen konnte, was aber dem einzelnen Patienten nicht mehr half, wohl aber künftigen Patienten.

Insofern ist es ein ganz großer Fortschritt, wenn man heute diese Art von funktioneller Bildgebung mit diesen faszinierend bunten Bildern durchführen kann. Ich gehe hier nicht auf Details ein; dies ist irgendeines dieser Bilder. Sie verstehen die Begeisterung und wie man ihr erliegen kann. Natürlich sind dies Falschfarben, die durch komplizierte Rechenprozesse auf ein Bild des Gehirns projiziert werden. Natürlich liegt die Gefahr sehr nahe, dass wir 200 Jahre zurückkatapultiert werden und dann glauben, wenn sich ein Hinterkopf so oder so anfärbt, zeige dies mehr oder weniger Musikalität, Charakterstärke etc.. Das erinnert an Entwicklungen der Phrenologie eines gewissen Herrn Gall vor 200 Jahren. Das waren Thesen, die damals zu Recht kritisiert wurden, die aber auch von der Wahrheit nicht ganz so weit entfernt waren, wie man damals behauptete. Gall hat heillos übertrieben, aber bestimmte geistige Leistungen haben eben bevorzugt mit bestimmten Hirnarealen zu tun, sind auf deren Intaktheit angewiesen. Wir sind aber dennoch nicht annähernd so weit, den Charakter eines Menschen oder sein künftiges Verhalten exakt aus solchen Bildern abzulesen. Aber die Kombination bestimmter Methoden gibt wissenschaftlich interessante Aufschlüsse, die sich jedoch nicht zur zuverlässigen Individualprognose eignen.

Es gibt Gene, die für bestimmte Neurotransmitter – oder nicht nur für diese Botenstoffe, sondern für die Rezeptoren dieser Botenstoffe – codieren. Da gibt es günstigere und weniger günstige, hier zum Beispiel für das Serotonin. Man kann nun untersuchen, über welche Arten dieser Gene, welche so genannten Allele ein Mensch verfügt. Bei diesen Genträgern zum Beispiel zeigt der Nukleus amygdalae, der Mandelkern keine besonders vermehrte Durchblutung unter Stressbedingungen. Das Verhalten dieser Menschen wird also bei ähnlichen Belastungen vermutlich weitgehend unauffällig sein.

Trägt man aber ein „schwierigeres“ Gen, dann reagiert dieser Mandelkern im Gehirn bei Belastungen wesentlich deutlicher. Vermutlich wird eine Gruppe von Menschen mit dieser Konstellation von Befunden unter bestimmten Belastungsbedingungen weniger erfolgreich reagieren. Man kann sogar vermuten, dass diejenigen auch im Laufe ihres Lebens mehr Belastungen ausgesetzt sein werden, weil sie diese förmlich suchen und ihnen nicht so geschickt ausweichen können wie andere, die mit einer günstigeren genetischen Ausstattung herumlaufen.

Diese tieferen Einsichten in bestimmte neurobiologische Aspekte unserer Hirnfunktion sind vermutlich in einigen Jahrzehnten so zusammen zu fügen, dass auch kompliziertere Zusammenhänge entschlüsselt und auf relevante Lebenssituationen angewandt werden können.

Das sind Bilder aus dem Internet, mit denen die Firma dieses Mannes für eine neue Art von Lügendetektoren wirbt, für ein „Brainotyping“. Hier wird behauptet, man könne zuverlässig unterscheiden zwischen Tätern und Unschuldigen. Bei der Methode handelt es sich um so genannte ereigniskorrellierte Potenziale. Den Probanden oder Verdächtigen werden bestimmte Dinge gesagt oder gezeigt; harmlose Dinge – dann sieht die Kurve so aus wie die grüne –, oder belastende Dinge – dann sieht die Kurve so aus wie die rote. Hier wird dem Probanden z.B. ein Baseballschläger gezeigt und er reagiert nicht besonders darauf. Weiß aber ein Täter, dass er sein Opfer mit einem Baseballschläger ermordet hat, so erkennt er etwas ganz anderes darin, und dann steigt diese Kurve an und man hat den Täter überführt. Wenn es so einfach wäre! Natürlich gibt es auch Leute, die aus anderen Gründen unangenehm berührt werden vom Bild eines Baseballschlägers. Natürlich gibt es auch solche, die in Tatverdacht geraten und die wissen, wie das Opfer zu Tode gekommen ist und die in ähnlicher Weise reagieren werden. Also, das ist kein Quantensprung im Vergleich zu diesem Schwitz-Test, den man früher angewandt hat, im Vergleich zu diesem klassischen konventionellen Lügendetektor, über dessen Grenzen man sich heute eigentlich im Klaren sein muss.

Einnahmen
Zu den Einnahmen, zu den Medikamenten: Einige von Ihnen kennen das Buch von Aldous Huxley „Schöne neue Welt“ und wissen, dass die Menschen, die in diesem Science-Fiction-Roman geschildert werden, alle sehr gern eine Substanz namens Soma einnehmen, um sich glücklicher zu fühlen. Viele von Ihnen denken: So etwas gibt es eigentlich schon. Das hat in anderen Ländern bereits eine weite Verbreitung. In Deutschland war der Erfolg nicht so groß. Eine Substanz, die andernorts unter dem Namen Prozac verkauft wird, und die durchaus von bestimmten Psychiatern empfohlen wird, damit der Mensch sich wohler fühle.

Ich räume ein, das ist das einzige Antidepressivum, bei dem wirklich die Gefahr besteht, dass der Mensch sich besser fühlt als normal. Die anderen Antidepressiva tragen wesentlich dazu bei einen Patienten von einer Depression zu befreien, und dann ist er wieder der gleiche wie vorher. Aber mit Prozac scheint die Leistungsfähigkeit und das Wohlbefinden ein wenig anzusteigen, und damit besteht die Gefahr einer leichten psychologischen Abhängigkeit.

Andere therapeutisch eingesetzte Psychopharmaka – mit Ausnahme von zwei Substanzgruppen, nämlich von Beruhigungsmitteln/Sedativa einerseits und andererseits Stimulanzien – tragen überhaupt keine Gefahr der Abhängigkeit in sich. Wovor man sich allerdings verwahren sollte, ist eine so genannte kosmetische Pharmakologie: einfach Substanzen einnehmen, um sich besser zu fühlen und leistungsfähiger zu sein. Was uns erleichtert, von Psychopharmaka Abstand zu nehmen, ist unser Generalverdacht gegen die Pharmaindustrie, die ja notorisch verdächtigt wird, Substanzen auf den Markt zu werfen, die nicht notwendig und nicht hilfreich sind, sondern von denen man prinzipiell abhängig werden könnte.

Eine Substanzgruppe, die besonders unter diesem Verdacht zu leiden hat und die in den letzten Jahren, wie ich meine, vollkommen zu Unrecht kritisiert wird, sind die Antidementiva, die helfen, um bei Patienten mit einer Demenzerkrankung die Beschwerden zu reduzieren und eine Parallelverschiebung des Symptomverlaufs erlauben. Allerdings ist das etwas, woran sich Ärzte, Psychologen, Pflegepersonal und andere erst gewöhnen müssen, nämlich Substanzen einzusetzen zum Vorteil der Patienten und ihrer Familien, aber nicht, um eine derzeit noch unheilbare Erkrankung zu heilen oder ganz zum Stillstand zu bringen, sondern eben um eine Linderung der Defizite zu erreichen. Auch das ist ein Behandlungserfolg, aber das geht in unsere Köpfe kaum hinein.

Derzeit wird, an so genannten „Neurocognitive Enhancers“ gearbeitet, also leistungssteigernden Substanzen, die zum Teil schon erprobt werden. Es sind Substanzen, die Aufmerksamkeit, Lernen und Erinnerung verbessern sollen. Die Konsequenzen, die sich mittelfristig daraus ergeben, kennen wir noch nicht. Es kann sein, dass es für uns sehr nützlich ist, ein bisschen was zu lernen und bald darauf wieder ein wenig was zu vergessen.

Wenn ich Sie anschaue, merke ich, dass bei einigen von Ihnen das Lernpensum erreicht wird und dass sie ganz selbstverständlich und automatisch in einen leichten Dämmer sinken. Das ist eine physiologische Reaktion auf meinen Vortrag und nichts, was ich kritisieren könnte. Es ist vielleicht ein Selbstregulationsmechanismus, der durch diese Substanzen gebremst würde, und das wäre unter Umständen belastend.

Interessant ist, dass diese Substanzen eine große Ähnlichkeit haben zu Genussmitteln, die wir seit Jahrhunderten mit Gewohnheit und souverän einsetzen, nämlich zu Kaffee und Kuchen, also Zucker und stimulierenden Substanzen, wobei wir auch wissen: Wenn ich fünf Tassen Kaffee am Tag trinke, kann ich während dieser Stunden Besseres und schneller leisten, aber danach geht nichts mehr und danach schlafe ich schlecht. Also mache ich das nicht mehr. Meist dosieren wir das eigentlich sehr kritisch und verantwortungsvoll selbst.

Welche Substanzen gehören im weitesten Sinne zu diesen Leistungssteigerern? Amphetamin kennen wir als abhängig machende Droge, sie wird aber wie Nethylphenidat auch mit Erfolg bei den Aufmerksamkeitsdefizits- und Hyperaktivitätssyndrom eingesetzt. Modafinil übrigens ist eine außerordentlich hilfreiche Substanz zur Behandlung der Narkolepsie. Dabei handelt es sich um Patienten, die schlagartig und ohne sich dagegen wehren zu können, einschlafen. Auch beim Autofahren. Wenn man Modafinil nimmt, kann dieses zumindest peinliche und eventuell gefährliche Einschlafen verhindert werden. Während Stimulanzien bei Schülern mit Konzentrationsstörungen nützlich sind und Modafinil bei Narkoleptikern, birgt die Einnahme der gleichen Präparate außerhalb dieser Indikationsbereiche erhebliche Risiken. Sie haben Berichte aus dem Nahen Osten gehört, wo US-amerikanische Kampfflieger unter dem Einfluss derartiger Mittel die eigenen Leute beschossen. Über die Langzeitwirkungen einer fortgesetzten Einnahme vergleichbarer Substanzen durch Manager und andere Enthusiasten liegen noch keine Erfahrungen vor.

Ampakine sind neue Gedächtnis-stimulierende Wirkstoffe, deren Effekte auf das menschliche Gehirn man noch nicht ausreichend kennt, um beurteilen zu können, ob das verbesserte Lernen in einem ausgewogenen Verhältnis zum ähnlich erfolgreichen Vergessen steht. Die symptomatische Wirksamkeit der Antidementiva erwähnte ich bereits; in den nächsten Jahren werden Verfahren weiterentwickelt werden mit dem Ziel, jene neurodegenerativen Prozesse zu verlangsamen, welche zu einer Demenz, beispielsweise zur so genannten Alzheimer-Krankheit führen. Dies ist weniger wichtig für diejenigen, die bereits an einer Demenz erkrankt sind, als für jene, die einem besonders hohen Risiko ausgesetzt sind in absehbarer Zeit eine solche Erkrankung zu entwickeln, weil beide Eltern erkrankt sind, weil sie besondere Gene in sich tragen und dergleichen.

Andere Wirkprinzipien, die Befinden und Leistung verbessern können finden sich unter altbekannten Medikamenten. Betablocker können helfen, um traumatisierende schlimmste Erinnerungen nicht abzuspeichern. L-Dopa ist eine Substanz, von der Patienten mit einer Parkinsonkrankheit profitieren; eine Substanz, die sie benötigen und die vollkommen überzeugend für den Patienten selbst und den Behandler ist, wenn Patienten in der so genannten Off-Phase sind, also steif und unbeweglich. Sie fühlen sich dann schrecklich. Das ist gelebtes Leid. 30 Minuten nach Einnahme der Substanz können sie sich gut bewegen und flüssig sprechen und fühlen sich wohl.

Botox gehört scheinbar überhaupt nicht hierher. Sie wissen, das Botulinumtoxin kann man sich gegen Falten spritzen lassen. Also nichts, was eine direkte Wirkung auf das Selbstgefühl zu haben scheint, aber eine indirekte eben doch. Psychiater haben in den letzten Jahren akzeptiert, dass auch solche scheinbar nur kosmetischen Eingriffe ganz wichtig sind für das Befinden und die Leistungssteigerung mancher Menschen. Was man auch gelernt hat: Der Mensch – der Verdacht bestand schon lange – ist zur Entwicklung seiner Gefühle entscheidend auch auf seine Ausdrucksmöglichkeit angewiesen. Wenn er nicht im Stande ist mit Mund, Armen und Beinen zu sprechen und sich zu bewegen, dann ist er auch nicht mehr fähig, bestimmte Gefühle in gleicher Qualität und der Intensität zu erleben. Sollten diese wirksamen Ansätze aber als Lifestyle-Accessoires eingesetzt werden, haben sie ihr medizinisches Ziel verfehlt und sind möglicherweise mit anderen Risiken assoziiert.

Die Hoffnung wäre, dass eine Palette dieser Möglichkeiten zur Leistungssteigerung vor allem jenen zugute kommt, die unter Handicaps und erworbenen Defiziten leiden. Die deformierte Glockenkurve der Intelligenzleistung sollte also symmetrischer gestaltet werden. Es besteht aber die berechtigte Befürchtung, dass diese eher unterprivilegierte Personengruppe nicht in den breiten Genuss dieser Substanzen kommt, sondern dass sich gerade diejenigen damit bedienen, die ohnehin leistungsfähig sind und die noch leistungsfähiger werden wollen. Die Folgen dieses Bemühens sind noch unklar.

RESUMEE
Eine der Fragen, die uns heute Abend gestellt wurde lautete: Verändern wir mit diesen Eingriffen die Persönlichkeit, die Identität eines Menschen? Darf ich diese Frage ein wenig entschärfen. Wir verändern natürlich unsere Identität jederzeit einfach durch die Zeit, durch das, was wir erfahren, was wir lernen, durch Essen und Schlafen und wir gehen eigentlich routiniert und souverän mit diesen Veränderungen unserer Leistungsfähigkeit und Gestimmtheit um.

Nun noch eine kritische Anmerkung. Ich glaube, dass sich unsere Gesellschaft bestimmte Steuerungsmöglichkeiten unseres gemeinsamen Glücks und unserer Gesundheit entgehen lässt, indem wir nicht konsequent genug darauf achten, dass eindeutige Noxen für die breite Bevölkerung steuerlich zurückgedrängt werden, die wesentlich relevanter sind als das, was wir durch aufwendige Interventionen an Positivem erreichen können, nachdem der Schaden eingetreten ist.

Worum handelt es sich da? Ich kann in Bayern, im Bayerischen Landtag nicht den Biergenuss zu lauthals kritisieren. Ich kann aber vielleicht etwas Kritisches sagen über abstrakten Alkohol, über zu viel von zu fetten Speisen, zu viel Nikotin und zu wenig Bewegung durch zu viele Kilometer hinter dem Steuer. Ferner sind hier zu erwähnen jene Beruhigungsmittel, die bei uns in der Bundesrepublik großen Absatz finden, weil jeder glaubt, er habe ein Recht auf einen vermeintlich gesunden und langen Schlaf. Das sind Gifte, vor denen unbedingt zu warnen ist. Unverständlicherweise sind nicht alle Substanzen aus dieser Gruppe verschreibungspflichtig. Ethisch halte ich es für sehr bedenklich, wenn die Politik aus wahltaktischen und fiskalischen Gründen darauf verzichtet, die einzig probate, höchst wirksame Maßnahme zu ergreifen – nämlich gravierende Steuererhöhungen – und Rauchen, Trinken und Fettleibigkeit zu verhindern. Vernünftigerweise sollten Krankenkassenbeiträge an das Gesundheitsverhalten gekoppelt sein. (Persönlich bin ich allerdings froh, über die Trägheit der Demokratie und empfinde große Abneigung gegen irgendwelche diktatorisch umgesetzten Expertenmeinungen)

Ich komme zum Schluss und gebe vorläufige Antworten, die hoffentlich kritikwürdig sind und Anlass zur Diskussion geben. Durch operative Eingriffe und die Verabreichung von Medikamenten ist nicht auszuschließen, dass die Persönlichkeit des „Patienten“ verändert wird. Welche ethischen Probleme ergeben sich daraus? Ich meine, keine – für den Patienten. Der Arbeitsauftrag der vom Patienten an den Arzt ergeht, entspricht meistens dem berechtigten Wunsch nach Linderung oder Freiheit von Leiden, auch dabei handelt es sich um eine erwünschte Veränderung seiner Wahrnehmung, seines Verhaltens und damit letztlich seiner Persönlichkeit. Ethische Probleme entstehen aus meiner Sicht vor allem dann, wenn

(1.) den Patienten mögliche und sinnvolle Leistungen vorenthalten werden und

(2.) wenn leistungsverändernde Interventionen freiwillig oder unter Druck an Gesunden vorgenommen werden.

Wenn die Chance besteht, die Leistung zu steigern, dann bleibt es in absehbarer Zeit nicht mehr dem Einzelnen überlassen, ob er von diesen Möglichkeiten Gebrauch macht, sondern dann wird der Einzelne in Konkurrenz zu Anderen genötigt oder vom Arbeitgeber zu diesen Interventionen gezwungen werden. Warnende Beispiele finden sich an US-amerikanischen Schulen und Universitäten, wo der Stimulantiengebrauch zur akademischen und militärischen Leistungssteigerung endemische Ausmaße erreicht hat. Für uns ergibt sich damit die Chance, rechtzeitig aus den Fehlern anderer zu lernen.

Vielen Dank.

Auszüge aus der Diskussion

Gesprächsteilnehmer:

Prof. Dr. Hans Förstl, Direktor der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie – Klinikum rechts der Isar, TU München
Prof. Dr. Georg Goldenberg, Chefarzt der Abteilung für Neuropsychologie – Städtisches Krankenhaus München-Bogenhausen
Prof. Dr. Eberhard Schockenhoff, Lehrstuhl für Moraltheologie – Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau, stellvertretender Vorsitzender des Nationalen Ethikrates
Alois Glück, Präsidentdes Bayerischen Landtags

Präsident Alois Glück: Herr Prof. Förstl, herzlichen Dank für diesen auch für Laien, denke ich, sehr gut nachvollziehbaren Einblick in die Wissenschaft und ihre Entwicklungen. Und damit gehen wir in das Gespräch.
Herr Prof. Goldenberg, was sind für Sie die wichtigsten Entwicklungen der letzten zehn Jahre in Ihren Möglichkeiten als Mediziner in dieser Branche? Wo können Sie zum Beispiel heute Menschen helfen, wo Sie vielleicht vor zehn Jahren noch kaum helfen konnten?

Prof. Dr. Georg Goldenberg: Das ist eine schwer zu beantwortende Frage, besonders wenn ich es wirklich auf meinen engeren Fachbereich beziehe: die Rehabilitation von Patienten mit Hirnschädigung. Es gibt sicherlich Fortschritte in einzelnen Methoden. Ein wesentlicher Fortschritt in den letzten Jahren war die Erkenntnis, dass Therapiefrequenz einen wesentlichen Faktor darstellt; dass man mit sehr hochfrequenter massierter Therapie viel mehr Erfolge erzielt als mit niederfrequenter Therapie. Aber wirkliche technische Durchbrüche sehe ich nicht in unserem Gebiet. In unserem Gebiet verändern sich Dinge eigentlich sehr langsam und liegen Schwerpunkte auf Bereichen, die vom technischen Fortschritt nur indirekt profitieren: in Bereichen der Reintegration, in Bereichen der psychischen Betreuung, der Angehörigenbetreuung, in Bereichen des Übens, des ausdauernden Übens, der Krankengymnastik, Sprachtherapie, wo der Fortschritt sicher langsamer ist. Bei den medikamentösen Therapien sehe ich in unserem Bereich vielleicht am ehesten den Fortschritt einerseits in der Epilepsietherapie, die immer besser und nebenwirkungsfreier wird - die Epilepsie ist ein großes Problem für unsere Patienten - und sicherlich auch in der Verbesserung der Antidepressiva, die für uns sehr wichtig sind. Aber das sind in den letzten zehn Jahren keine sensationellen Durchbrüche gewesen, sondern eben stufenweise Veränderungen, dass sie vielleicht noch etwas nebenwirkungsärmer werden und noch etwas besser wirksam werden. Aber vielleicht komme ich gleich auf das Thema der Antidepressiva. Also, der Eindruck der „Glücksdroge“, gegen den Sie hier polemisiert haben, der besteht eigentlich in der klinischen Praxis gar nicht. Antidepressiva helfen vielen Patienten, nicht allen, und sie helfen relativ. Sie machen es etwas leichter, gerade unseren Patienten mit einem tatsächlichen Anlass zur Depression und zur Trauer, nämlich einer schweren Hirnschädigung und all ihren Folgen, fertig zu werden. Aber sie sind keine Wundermittel. Und umgekehrt, die Idee, dass man damit sozusagen jemanden seine berechtigte Trauer nimmt und seine Persönlichkeit um eine Facette beraubt, die scheint einem, wenn man die Patienten kennt, eher abseitig.

Präsident Alois Glück: Ist es aber nicht möglicherweise ein Unterschied, wenn es bei Ihnen verantwortlich angewandt wird - und wenn etwa über populärwissenschaftliche Publikationen und vielleicht auch von Ärzten, die weniger überlegt damit umgehen, Menschen suggeriert wird: Hier gibt es Möglichkeiten, über Medikamente das Leben leichter und beschwingter zu machen. Oder sehen Sie diese Gefahr nicht?

Prof. Dr. Georg Goldenberg: Ich sehe die Gefahr, aber ich sehe sie in einem noch breiteren Kontext, nämlich in dem Anspruch, wenn man so will, nicht nur fröhlich zu sein, sondern auch ein gutes Gedächtnis zu haben, perfekt zu sein.

Sie haben in einer Ihrer Grafiken gemeint, man könne die IQ-Kurve nach rechts verschieben – die Kurve des Intelligenzquotienten. Ich würde es für ein erstrebenswerteres Ziel halten, für diejenigen, die links der Mitte in der IQ-Kurve sind, einen Platz in der Gesellschaft zu behalten, und ich sehe das große Problem - jetzt wiederum auch für unsere Patienten, die vielfach eingeschränkt sind -, einen Platz zu finden für Menschen, die nicht mehr so toll kreativ sind, die nicht mehr so perfekt sind, die nicht mehr so belastungsfähig sind. Ich sehe die Gefahr bei der Propagation von Glücksdrogen oder Memory Enhancers gar nicht so sehr in ihrer Wirkung, die vielleicht gar nicht so groß ist, wie sie propagiert wird, als in der Idee, die dahinter steht, in dem Anspruch, der dahinter steht: dass ein Mensch perfekt zu sein hat, unter allen Umständen leistungsfähig zu sein hat und immer an der Spitze sein muss unter den Menschen. Aber es gibt keine Spitze, wenn es keine Basis gibt.

Präsident Alois Glück: Bevor wir zur Ethik kommen, will ich doch vorher noch einmal den Mediziner befragen. Da waren jetzt doch unterschiedliche Akzentuierungen zu hören. Wollen Sie dazu Stellung nehmen? Ich will auch gerne für Ihre Disziplin fragen: Gab es in den letzten zehn Jahren Entwicklungen, wo Sie sagen: Das ist schon enorm! Und gibt es Perspektiven? Glauben Sie, dass es in absehbarer Zeit in einem bestimmten Bereich zu einem großen Durchbruch kommt, oder wie sehen Sie die Situation?

Prof. Dr. Hans Förstl: Also, ich habe keinen Dissens festgestellt zwischen uns beiden. Die Fortschritte in dem Fach Psychiatrie bestanden sicher in den letzten Jahren darin, wie Sie schon gesagt haben, dass die Substanzen noch etwas besser geworden sind, noch etwas nebenwirkungsärmer, und dass die Wirksamkeit der Medikamente, die wir anwenden, noch besser überprüft wurde. Damit kann man mit noch größerer Überzeugung den Patienten vermitteln, dass sie tatsächlich helfen, und diese Überzeugung, die ein Arzt haben muss, diese Überzeugungskraft ist wiederum für den Heilungsprozess sehr wichtig. Was in der Psychiatrie in den letzten zehn Jahren auch dazugekommen ist, das sind eigentlich erstmals systematische Untersuchungen zur Wirksamkeit der Psychotherapie, die es vorher in dieser Form nicht gab. Die große Hoffung für die Zukunft wäre natürlich, dass man tatsächlich, auch aufgrund biologischer Untersuchungen, ein bestimmtes individualisiertes Potpourri für jeden Patienten zusammenstellen kann, von dem bekannt ist, dass diese Interventionen, die man ihm jetzt anbietet, für ihn wirklich die günstigsten sind; dass man nicht ganz breit die gleichen therapeutischen Maßnahmen psychotherapeutisch und pharmakologisch dem Patienten zur Verfügung stellt, sondern sehr gezielt und passend zur genetischen Ausstattung, zu den individuellen Lebensproblemen und seinen Heilungschancen, die er aufgrund seines sozialen Umfelds besitzt.

Vielleicht noch ein Wort zu unserem gemeinsamen Fach Neurologie: Die Neurologie galt ja bis vor 30 Jahren als ein rein diagnostisches Fach. Man konnte die Erkrankungen wunderbar und ganz logisch und überzeugend feststellen, aber man konnte eben nichts dagegen tun. Das hat sich innerhalb der letzten 30 Jahre vollkommen gewandelt. Die Therapiemöglichkeiten, die damals bestanden, waren außerordentlich bescheiden, und da gab es wichtige pharmakologische und neurochirurgische Fortschritte, die sich einfach für die Bevölkerung bemerkbar gemacht haben. In der Psychiatrie lag diese Revolution schon ein paar Jahrzehnte weiter zurück. Da hat man sich längst daran gewöhnt, viele Probleme jetzt weit besser behandeln zu können als noch vor ein oder zwei Generationen.

Präsident Alois Glück: Eine Frage an Sie beide. Sie haben in Ihrem Vortrag die Thematik ja schon angesprochen: Inwieweit kann die Hirnforschung etwas aussagen über die Persönlichkeit des Menschen, was ins Innerste geht? Ich glaube, das ist eine Frage, die viele Menschen umtreibt. Nochmals auf den Punkt gebracht: Was kann sie oder was ist noch zu erwarten?

Prof. Dr. Hans Förstl: Ich glaube, da darf man sich nicht in die Tasche lügen, und man darf sich auch nichts vormachen lassen von den Forschern. Wir sind ja alle als Menschen darauf geeicht, einander einzuschätzen. Das ist ja unsere zerebrale Hauptbeschäftigung, unser Umfeld sozial abzutasten: Wie gehe ich mit der Situation und mit den anderen Leuten um? Wir machen uns Vorinformationen zunutze, wir taxieren einander anhand Blick, Mimik und Gestik. Also, das kann unser Gehirn wirklich nahezu perfekt. Das müssen neue Untersuchungen erst mal übertreffen. Wir studieren und berechnen einander – ohne dass uns das ständig klar ist. Und was können beispielsweise genetische Untersuchungen und bildgebende Verfahren noch zusätzlich leisten? Natürlich wissen wir auch: Wir können uns täuschen. Aber wir täuschen uns viel seltener, als diese Verfahren sich täuschen würden. Wir entdecken ein interresantes Neuland, aber das, was wir mit diesen einzelnen Errungenschaften anfangen können, das übertrifft noch keineswegs das, was wir kraft unseres menschlichen Verständnisses eigentlich schon leisten.

Präsident Alois Glück: Also Sie sehen keine Gefahr der Entblößung des Menschen im Hinblick auf seine Persönlichkeit, seine Innenverfassung, durch diese Erkenntnisse?

Prof. Dr. Hans Förstl: In welchem Zeitraum? Eine prinzipielle Gefahr sehe ich schon. Ich sehe auch die Gefahr, dass diese Methoden missbraucht werden können. Aber wir haben viele andere Möglichkeiten, einander zu missbrauchen, ohne dass wir uns dieser Methoden bedienen müssen.

Präsident Alois Glück: Aber das Eine rechnet sich noch nicht gegen das Andere auf.

Prof. Dr. Georg Goldenberg: Ich bin skeptischer gegenüber den bildgebenden Verfahren. Vielleicht ein Wort zur Geschichte, weil wir Franz Gall erwähnt haben. Diese bildgebenden Verfahren stammen aus einer langen Tradition, nämlich einer romantischen Tradition der Abbildung, dass sich der Geist im Körper abbildet und in materieller Form zeigt. Das hat begonnen mit Lavater und der Pysiognomie, dann Gall, und geht weiter über die Körperlehre von Kretschmar. Diese Bilder wirken so überzeugend, weil sie eben Bilder sind. Aber Tatsache ist: Sie bilden nicht den Geist ab. Sie bilden bestenfalls ab, in welchen Orten im Gehirn etwas geschieht. Und wenn Sie gerade gesagt haben, was ja richtig ist, dass wir mehr und mehr wissen: Ein großer Teil unseres Gehirns ist soziales Gehirn und dient der Einschätzung unserer Artgenossen und der sozialen Beziehungen. Eine tatsächlich wissenschaftlich hochinteressante und wirklich spannende Entdeckung der Funktionellen Bildgebung und einer der nicht sehr vielen Befunde, die wirklich konsistent und neu sind, ist, dass es im oberen Schläfenlappen offensichtlich einen Bereich gibt, der spezialisiert ist auf das Erkennen oder auf die Wahrnehmung von biologischen Entitäten, von Gesichtern, von Körpern. Aber damit wissen wir bloß, dass wir im Hirn einen Apparat haben, der darauf spezialisiert ist, andere Gesichter wahrzunehmen oder andere Menschen wahrzunehmen, aber was da drin vorgeht, wie wir den anderen wahrnehmen, das können wir, glaube ich, noch lange nicht ablesen. Und eine Aktivierung der Amygdala, die damit korreliert, dass die Probanden Angst oder Ekel empfinden – das könnten uns diese Probanden auch selber sagen.

Präsident Alois Glück: Herr Prof. Schockenhoff, Sie befassen sich in der großen Bandbreite mit den Fragen der Medizinethik, und vielleicht schaffen wir es noch im Laufe des Abends, über dieses spezielle Thema hinaus noch ein bisschen zu hören, was das für Fragestellungen sind, die Sie heute umtreiben oder mit denen man sich befassen muss. Aber jetzt speziell zum Thema des heutigen Abends: Wie sieht der Ethiker die Situation?

Prof. Dr. Eberhard Schockenhoff: Ich glaube, wir müssen uns zunächst über die Bedeutung verständigen, die das Gehirn für den gesamten Organismus und für unser personales Leben hat. Ich glaube, es ist eine spontane Intuition, die wir alle haben und die auch von seiten der Medizin nicht ernsthaft infrage gestellt werden kann: dass das Gehirn nicht einfach ein Organ unter anderen ist. Also dass sich nicht einfach die gleichen ethischen Probleme stellen, die etwa auch für chirurgische Eingriffe in andere Organe gelten, informierte Einwilligung und Aufklärung und Risikoabschätzung usw., und dass es damit dann sein Bewenden hat. Auch wenn man das vielleicht oft mystifiziert hat, die Zentralstellung des Gehirns, ist es doch klar, dass das Gehirn eine Sonderstellung hat. Man kann sich das zum Beispiel an einem Gedankenexperiment verdeutlichen. Wahrscheinlich könnten wir uns alle relativ leicht darüber verständigen, dass eine Gehirntransplantation unethisch ist, weil sie die Identität des Menschen auflöst. Wenn wir uns überlegen: Mein Gehirn wird in einen Organismus einer anderen Person eingepflanzt, wenn das technisch möglich wäre – es ist nicht möglich, aber hypothetisch sind solche Überlegungen ja manchmal hilfreich, um Dinge zu klären –, wer lebt dann weiter? Lebe ich im Körper eines anderen, oder lebe ich in mir weiter mit Hilfe des Gehirns eines anderen? Beide Antworten sind falsch. Es gibt dann keine Kontinuität meines Ich, sondern das ist einfach ein anderes Wesen und insofern würde sich ein solcher chirurgischer Totaleingriff verbieten.

Auf der anderen Seite akzeptieren wir den Hirntod in unserer Gesellschaft mit guten Gründen als Zeichen für den Tod der Person. Nun heißt das nicht, dass das Gehirn völlig tabu ist für chirurgische Eingriffe und medikamentöse Veränderungen. Aber die Frage muss ich stellen: Je stärker ein solcher Eingriff in Ich-nahe Zentren des Gehirns geht und je weniger er sich klar lokalisieren lässt in seinen Auswirkungen, desto problematischer ist er. Nun sagt die heutige Hirnforschung, dass man das eben nicht mehr so deutlich lokalisieren kann, sondern dass es Vernetzungen gibt, aber dann ist ja auch die Frage: Wie weit können wir das kontrollieren, die Wirkungen, die wir erzielen? Und ein ethisches Problem ist – das hat Herr Förstl schon angedeutet – die Übertragung von Techniken, die wir im Umgang mit eindeutig kranken Patienten, mit einem eindeutigen Krankenstatus, erproben und die dort auch sinnvoll sind, weil sie eine Abnormalität mit Krankheitswert behandeln können, auf andere, vielleicht den einzelnen Individuen von ihrer Lebensplanung her sinnvoll erscheinende Möglichkeiten.

Ich will mal ein Beispiel sagen: Die Steuerung unserer Gefühle. Traurigkeit ist sicher etwas, was die meisten Menschen gerne fliehen. Aber wäre das wirklich erstrebenswert? Ein Leben, in dem es nur noch ununterbrochene Zustände eines gleich bleibenden Glücks gibt? Die Authentizität der Gefühle, der Einstellungen, die wir zueinander haben, ist eine ganz wesentliche Voraussetzung dafür, dass wir ein bewusstes Leben führen können. Wenn mir der andere immer in einer Weise begegnet, so wie er seine Gefühle mir gegenüber ausdrückt, dass ich gar nicht wissen kann: Ist er das wirklich selber, der dahinter steht, oder ist das ein künstlich herbeigeführter Zustand? Dann würde das die Möglichkeit einer sinnvollen Kommunikation erheblich behindern.

Ein anderes Beispiel, das eine große Nähe zu unserer personalen Identität hat, sind unsere Gedächtnisleistungen. Medikamente, die den Gedächtnisschwund, die natürlichen Gedächtnisverluste mit dem Alterungsprozess aufhalten oder ganz stoppen, sind etwas Sinnvolles. Aber wenn man diese gleiche Fähigkeit nun gezielt einsetzt, um belastende Gedächtnisinhalte aus der eigenen Biografie verschwinden zu lassen, dann steht das eben nicht mehr im Dienst einer bewussteren Lebensführung. Dann ist das ethisch problematisch. Ich meine nun, wenn ich sage „ethisch problematisch“, nicht sofort: ich fordere ein Verbot, man müsse der Medizin sozusagen in die Arme fallen. Es geht nicht darum, dass Ethik immer nur Gefahren an die Wand malt. Sondern man muss die einzelnen Individuen zum bewussten Umgang mit medizinischen Möglichkeiten anhalten. Das wird in immer stärkerem Maße eine Herausforderung an das, was wir an medizinischen Möglichkeiten nutzen wollen. Bislang haben wir in allen Bereichen mehr oder weniger damit gelebt, was medizinisch möglich ist: das will ich auch haben, das nützt mir auch. Aber diese selbstverständliche Gleichung stimmt in Zukunft nicht mehr. Sondern vieles ist medizinisch möglich, was außerhalb einer Bandbreite mit klar definiertem Krankheitswert auf Menschen, die nur halbkrank oder gesund sind – die vollkommene Gesundheit gibt es nicht, es ist eine Skala mit Unterschieden –, aber was außerhalb dieses klar definierten Krankheitswertes von zweifelhaftem Wert ist, und da müssen aufgeklärte Patienten eine sehr überlegte Entscheidung fällen, ob sie das wählen möchten oder nicht.

Präsident Alois Glück: Wenn im Bereich organischer Erkrankungen, Schmerzempfindungen etc. Medizin helfen kann, heilen kann oder Schmerz lindern kann, dann denke ich, ist dies unbestritten gut. Wie ist es nun mit dem seelischen Bereich? Traurigkeit wegmanipulieren zu können, ist zwar für den Moment angenehm, aber eigentlich gegen das Menschsein, wahrscheinlich auch gegen die Reifung des Menschen. Aber wie ist es dann bei Patienten mit traumatischen Erfahrungen oder mit Erkrankungen, wo man heute mit Psychopharmaka helfen kann? Sehen Sie da Grenzen? Und wie stellt sich das für die ärztliche Praxis dar?

Prof. Dr. Eberhard Schockenhoff: Zunächst gilt ja auch für physischen Schmerz, dass er nicht nur ein Negativum ist, sondern auch ein Gefahrenindikator. Schmerzen erdulden, die man behandeln kann, ist etwas Sinnloses. Aber wenn man das überträgt auf den psychischen Schmerz, das Leiden: Das ist immer auch ein Hinweis auf etwas in meiner Lebensgeschichte, das nicht aufgearbeitet ist. Und wenn ich jetzt außerhalb eines schweren depressiven Zustands, wo überhaupt nicht mehr die Möglichkeit einer sinnvollen Aufarbeitung der eigenen Biografie besteht, sage: Jede Form von psychischen Leiden ist etwas Negatives, und ich muss versuchen, sie so unmittelbar wie möglich, oft auf technischem Wege durch ein Pharmakon oder durch einen chirurgischen Eingriff, zu beseitigen, dann nimmt man die Möglichkeit, auch durch eine bewusste Einstellung und Reflexion seiner eigenen Lebenserfahrung das aufzuarbeiten. Ich habe eben von der Authentizität gesprochen. Ich glaube, das ethische Ziel ist ja, dass wir in einer bewussten Lebensführung unsere Erlebnisse, Erfahrungen, auch unser Scheitern reflektieren und versuchen, die entsprechenden Lehren zu ziehen. Sofern pharmakologische Hilfsmittel uns in dieser Fähigkeit stärken, sind sie aus ethischer Sicht zu begrüßen. Aber solange sie als Ersatz für die Aufgabe einer bewussten Bearbeitung unserer Lebensproblematik angeboten oder vom Einzelnen erhofft werden, ist es problematisch. Also: Stärkung der Fähigkeit zur kritischen Reflexion, auch zur Arbeit an der eigenen Lebensgeschichte, auch zur Beziehungsarbeit mit anderen, dass wir eine authentischere Beziehung, eine größere Wahrhaftigkeit uns selber und anderen gegenüber erreichen, solange es uns darin hilft: Ja, uneingeschränktes Ja. Aber die Gefahr liegt darin, dass die anspruchsvollere Arbeit an mir selber ersetzt wird, indem ich ein Pharmakon zu mir nehme, das mir dieses erleichtert und dass es mich eventuell sogar von dieser Last befreit.

Präsident Alois Glück: Herr Prof. Goldenberg, stellen sich solche Fragen für Sie bei den Patienten, die Sie haben?

Prof. Dr. Georg Goldenberg: Wie soll ich sagen: Schön wär’s! Ich glaube, dass hier zum Teil über Utopien diskutiert wird. Ich meine, es gibt Glücksdrogen, Heroin, Kokain, aber der Großteil der Menschen lehnt sie ab und kommt auch nicht in Gefahr. Ich habe sie nie versucht, aber ich bezweifle, ob man damit wirklich im ständigen Glück ist. Von daher sehe ich diese Gefahr in der Praxis eigentlich nicht. Was immer wir tun, wir greifen ein auf der Ebene der Pharmakologie, auf der Ebene vielleicht sogar der Genetik, aber unser Ziel ist eine ganz andere Ebene: nämlich die Ebene des Bewusstseins, der Gefühle, des Verhaltens. Und da ist einfach ganz viel dazwischen. Kennen Sie den Film „Mon oncle“ von Jacques Tati? Da gibt es eine große Maschine in der Fabrik des reichen Onkels, die produziert, glaube ich, Würste, und die ist immer wieder kaputt. Jacques Tati gibt ihr einen Fußtritt, und dann geht sie wieder. Was wir mit Pharmaka tun, ist ein bisschen wie der wohlgezielte Fußtritt. Aber der hat natürlich auch Nebenwirkungen und ungenaue Wirkungen, das ist nicht eine Glücksdroge. Von daher glaube ich nicht, dass dieses Problem so besteht. Das Problem ist eher: Wie kann man Wirkungen und Nebenwirkungen von Medikamenten abwägen, dass sie im Kontext aller anderen therapeutischen Maßnahmen, im Kontext eben auch einer Person, die geprägt ist von ihrem Leben, von ihrer Lebensgeschichte, von ihrem Umgang mit der Krankheit, eine positive Wirkung erzielen?

Präsident Alois Glück: Herr Prof. Förstl, wenn ich ein bisschen zugespitzt Ihre letzte Folie zusammenfasse, dann kann ich das so verstehen: In der Anwendung sehe ich keine ethischen Probleme. Das ethische Problem beginnt dort, wo ich es nicht anwenden würde oder wo die Möglichkeiten dem Patienten verweigert würden. Ist es so?

Prof. Dr. Hans Förstl: Genau, ich sehe es so. Bei dem, was die letzten Minuten diskutiert wurde in Richtung Glücksdroge, besteht die Gefahr, dass wir seicht werden und an menschlicher Tiefe verlieren und auch an Erlebnisfähigkeit und Authentizität verlieren. Sie haben schon gesagt, es ist eine kleine Bevölkerungsgruppe, die wirklich süchtig wird, und das trifft zu. Bei vielen regelt sich das selbst, und sie nehmen von sich aus kräftig Abstand davon, obwohl der Mensch eigentlich das Recht darauf hätte, glücklich zu sein, aber das scheint dauerhaft kaum möglich zu sein. Wenn man das menschliche Gehirn anschaut, sind die Warnsysteme, die lauter unangenehme Signale verströmen, viel breiter und intensiver ausgebaut als die paar Systeme, die ein bisschen was von Heiterkeit und Glück vermitteln. Das ist wie ein kleines „Zuckerl“ im Vergleich zu viel Schärfe und Bitternis, die uns vor gefährlichen Situationen warnen. Insofern ist unsere Glücksfähigkeit auch eine recht beschränkte. Es ist schon so: Wenn man harte Glücksdrogen auf die zarten zuständigen Systeme schmettert, wird deren feine Justierung dauerhaft verstellt.

Präsident Alois Glück: Diskutieren wir jetzt über den Status quo der gegenwärtigen Möglichkeiten? Sie haben ja an einigen Stellen schon anklingen lassen: Was sich auf die Zukunft hin entwickelt und wie das manipulativ gegebenenfalls missbraucht werden könnte, ist ein weiteres Kapitel. Soweit sind wir – Gott sei Dank – noch nicht. Aber sehen wir noch nicht, dass diese Möglichkeiten schon angewandt werden?

Prof. Dr. Hans Förstl: Ich glaube, dass die Latte höher gelegt wird, und darin besteht eine gewisse Gefahr, dass wir alle immer intensiver auch darauf überprüft werden, ob wir dauerhaft, ohne regenerative und kreative Pausen hohe Leistung bringen, und dass wir uns selbst ständig mehr zumuten. Wir verschieben das Ganze ein bisschen. Wir haben immer noch die Glücksmomente, und wir haben lange Phasen, in denen wir unser Leben eher als anstrengend empfinden. Aber das bedeutet noch lange nicht, dass wir Leiden ertragen müssen, wenn es eine Hilfsmöglichkeit gibt.

Herr Schockenhoff, Sie haben sehr eindrucksvoll gesprochen über nahezu gesunde melancholische Menschen, die nach Einsicht suchen und diese auch selbst finden können und dann durch Bewusstmachung bestimmter Konflikte das auch bearbeiten. Das gibt es auch. Aber ich glaube, Herr Goldenberg und ich haben vielfach Menschen vor uns, die sich durch diese Selbstheilungskräfte eben nicht mehr befreien können von dieser Last der Erkrankung, und die brauchen unsere Unterstützung auch mit innovativen Verfahren.

Prof. Dr. Eberhard Schockenhoff: Das ist ja keine Frage, dass die Mediziner den klaren Auftrag haben, Krankheiten zu heilen und bei schweren Leidenszuständen der Menschen für Abhilfe zu sorgen. Und nun ist das Problem – und das gilt für alle medizinischen Fortschritte -, dass in dem Maß, in dem das gelingt, die Medizin ihren eigentlichen Auftrag erfüllt, der Mensch nicht etwa immer gesünder wird, sodass wir asymptotisch irgendwann einmal den Zustand der völligen Abwesenheit von Störungen und Leidenszuständen und Krankheiten haben, sondern gleichzeitig wird auch die Toleranz der Fehlerhaftigkeit – dass wir das ertragen können – geringer, sodass das subjektive Leiden unter dem noch verbleibenden Krankheitswert dann trotzdem noch enorm ist und sozusagen psychisch eher steigt. Das ist dann eine Spirale nach oben. Aber es kann natürlich nicht die Antwort darauf sein, dass wir medizinischen Fortschritt irgendwann kappen oder begrenzen, weil wir eh schon ein beachtliches Niveau erreicht haben. Nur, wir müssen uns im Klaren sein: Im Umgang mit medizinischen Möglichkeiten gibt es auch so etwas wie ein Verheißungspotenzial, das seriöse Wissenschaftler nie bedienen würden, weil sie genau wissen: Das sind Visionen, die in der Gesellschaft entstehen – vielleicht auch von anderen Wissenschaftlern durchaus interessegeleitet geweckt werden -, die den gesellschaftlichen Umgang mit diesen Möglichkeiten, die Erwartungshaltung ihnen gegenüber, in eine falsche, unrealistische Richtung lenken. Das ist aus der Sicht der Ethik schon ein Problem, dass wir unterschiedliche Zeithorizonte haben, in denen wir die Dinge diskutieren.

Die einen, die in der kliniknahen Forschung tätig sind oder tatsächlich im klinischen Anwendungsbereich, haben natürlich einen sehr realistischen Blick und einen Zeithorizont von dem, was in den nächsten zehn Jahren möglich ist. Die sind gefeit vor visionären Utopien. Die wissen auch um Rückschläge und dass medizinischer Fortschritt nie linear verläuft.

Aber gleichzeitig wird auch von anderer Seite sehr gezielt Stimmung gemacht –gerade auch bezogen auf die Ergebnisse der Neurowissenschaften – entweder mit visionären Horrormeldungen (etwa: Der Mensch ist jetzt nicht mehr frei, er ist nicht verantwortlich, sondern er ist nur dressiert. Das Gehirn weckt nur die Illusion der Willensfreiheit in uns) oder umgekehrt eben mit visionären Segensverheißungen. Beides ist gleichermaßen unrealistisch. Da würde ich mir manchmal als Ethiker erwarten, dass innerhalb der Wissenschaft selber die Scheidung zwischen dem, was seriös diskutiert wird, und dem, was weltanschauliche Phantasie ist, die aber im Namen der Wissenschaft auftritt und in unserer Gesellschaft hohe Autorität genießt, dass diese Scheidung klarer gemacht wird.

Prof. Dr. Hans Förstl: Herr Schockenhoff, da gibt es einen Punkt, an dem ich Ihnen widersprechen möchte. Sie sagen, wir werden dadurch nicht gesünder. Ich bin der festen Ansicht, wir alle miteinander werden in der Tat durch die Medizin viel gesünder, als wir es gewohnt sind bzw. unsere Vorfahren es gewohnt waren. Die Lebenserwartung spricht dafür, und wir verbringen viel mehr Lebenszeit in gesundem Zustand. Gar keine Frage. Aber was Sie zu Recht monieren, ist, dass unser individueller Anspruch, unser Verlangen nach Wohlbefinden und Wellness damit ansteigt. Das Problem dabei sehe ich eher darin, dass wir nicht mehr unser Dasein als „schicksalhaft“ hinnehmen können, sondern dass wir durch neue Möglichkeiten tatsächlich auch unter dem Druck stehen, diese zu verwenden. Sie können an Patienten sehr vorteilhaft angewandt werden. Was für uns noch nicht Erkrankte konkret daraus entsteht und in welchem Umfang wir genötigt werden, eines Tages unsere Leistungen mit medizinischer Hilfe zu steigern, das kann ich nicht zuverlässig abschätzen, aber darin sehe ich eine potenzielle Gefahr.

Präsident Alois Glück: Sie haben in einem anderen Bereich, in dem Sie sehr aktiv an der Diskussion beteiligt waren, diesen Verheißungscharakter einige Zeit erlebt: Stammzellenforschung. Da gab es Versprechungen, dass man in absehbarer Zeit Alzheimer heilen könne, und ähnliche Dinge mehr. Das hat schon fatale Folgen. Auf der einen Seite entsteht ein riesiger Druck, gegebenenfalls bislang akzeptierte ethische Grenzen zurückzustellen, weil man ja „demnächst“ helfen kann. Eine zeitlang stand das im Raum, bis hin zur Frage nach Forschungsgeldern und Ähnlichem. Dann sagen aber seriöse Leute: „Langsam, da haben wir noch lange hin, wenn überhaupt!“ Heute haben wir schon einmal sehr differenziert erlebt, keine falschen Hoffnungen zu wecken. Aber die öffentliche Debatte läuft ein Stück anders, auch mit dem Druck auf die Politik.

Prof. Dr. Hans Förstl: Natürlich, da geht es aber auch um Forschungsgelder. Ich höre schon seit 20 Jahren, dass in drei Jahren Alzheimer heilbar ist. Wenn man sich aber anschaut, was im Gehirn über Jahrzehnte abläuft, ist das eine vollkommen unrealistische Heilserwartung, die sicher nicht die Mehrheit der Mediziner so vortragen würde. Das sind bestimmte faszinierte Grundlagenforscher, die sagen: Wir reparieren das alles. Was aber sukzessive gelingen wird, ist, dass die Manifestation bestimmter Alters-assoziierter und anderer Erkrankungen immer weiter hinausgeschoben wird, und dass durch eine immer weiter verbesserte Frühdiagnostik immer früher bestimmte, dann besser wirkende Interventionen geplant werden können.

Präsident Alois Glück: Vielleicht können wir das noch präzisieren, weil es ja sehr wichtig ist für die Menschen: Was erwarten Sie mit Blick auf Demenzerkrankungen an Möglichkeiten, und wo sehen Sie die Grenzen für einen heute vorhersehbaren Zeitraum?

Prof. Dr. Georg Goldenberg: Ich traue mich da keine Vorhersagen zu machen.

Präsident Alois Glück: Na gut, aber nehmen wir einmal als Beispiel: Es gibt ja Menschen, die sagen – bei der Stammzellenforschung hatten wir das Thema in der Weise: In einigen Jahren, vielleicht schon in einigen wenigen Jahren, wenn wir genügend Forschungsmittel bekommen, werden wir diese Krankheit heilen können.

Prof. Dr. Georg Goldenberg: Zu dem Thema „genug Forschungsmittel“ möchte ich einen Punkt noch einmal aufgreifen, den Sie angesprochen haben. Die Forschung ist ein Wirtschaftszweig. Das sind Arbeitsplätze, wenn man es positiv sagt. Die Forschungsgelder dienen dazu, jungen talentierten Menschen Stellen zu verschaffen, ihnen eine interessante Arbeit zu verschaffen, vielleicht sogar auch kommerzialisierbare Produkte herzustellen. Das ist ein Zweig der Wirtschaft, wenn man so will, mit seiner Werbung, und vieles wird dann entsprechend auch propagiert und publiziert, was eigentlich so nicht haltbar ist.

Präsident Alois Glück: Ist das legitim mit Blick auf die Menschen, die Erwartungen haben und die dann sagen – ich spitze das jetzt einmal zu –: Nur damit Forschungsmittel fließen, werden bei mir Hoffnungen geweckt, die völlig daneben liegen?

Prof. Dr. Eberhard Schockenhoff: Ein Beispiel – und das macht ja gerade die Arbeit von Politikern so schwierig, die versuchen müssen, in einer Gesellschaft, die einen immer größeren ethischen Pluralismus aufweist, in der die moralischen Überzeugungen der Menschen immer weiter auseinander gehen, eine allen zumutbare Entscheidung zu fällen: Als es im englischen Parlament um die Regelung der Stammzellenforschung ging, wurden Behinderte im Rollstuhl vor das Parlament gefahren, und dann haben Wissenschaftsorganisationen zu Abgeordneten gesagt: „Warum wollen Sie – und die haben auch die Namen genannt -, dass diese Menschen nicht geheilt werden?“ Das heißt, sie haben unterstellt, in einem Zeithorizont werde das entwickelt, dass es den jetzt Lebenden, den an dieser Krankheit Leidenden, zugute kommt, und das ist eine wissenschaftlich völlig unseriöse Einschätzung. Da werden Hoffnungen geweckt, von denen man jetzt schon weiß, dass man sie nicht erfüllen kann. Da werden Patienten instrumentalisiert; und das ist in sich schon ein sehr, sehr fragwürdiges Verhalten.

Zur Sache selber muss man natürlich folgendes sehen: Man darf der Wissenschaft auch keine Bringschuld auferlegen. Es ist nicht so, dass eine Forschung, wenn sie ethisch zulässig ist, erst dann gerechtfertigt wäre, wenn ihr Erfolg absehbar ist. Sondern Grundlagenforschung ist sozusagen eine Reise ins Ungewisse. Man versucht einmal in alle Richtungen, und viele Entdeckungen oder wirklich erfolgreiche wissenschaftliche Versuche sind gewissermaßen absichtslos gelungen. Grundlagenforschung funktioniert nicht zielorientiert.

Bei der anwendungsorientierten Forschung – und dass ist das, was die Industrieforschung weitgehend ist – sind natürlich Gewinnerwartungen leitend. Von daher ist ein Zeithorizont von 10 bis 15 Jahren schon sehr weit. Da erwartet man schon, dass man das jetzt Investierte in spätestens 15 Jahren wieder als Gewinn bekommen kann, und ich glaube – das ist meine persönliche Überzeugung –, die eigentliche Frage nach der Legitimität ist nicht die nach den Arbeitsplätzen, die gesichert werden, und nicht die nach dem wirtschaftlichen Erfolg. Sondern wir müssen fragen, ob die ethischen Kriterien gelten, die wir auch an Forschungsansätze zu stellen haben, nämlich ob die Ziele gerechtfertigt sind, ob sie hochrangig sind, ob die Mittel, die Methoden in sich gerechtfertigt sind, oder ob sie eine Instrumentalisierung des Menschen darstellen, ob sie menschliches Leben einfach zu einer Art Organlabor oder Organreservat degradieren, und ob wir die Folgen abschätzen können. Und jedes dieser drei Kriterien muss in sich positiv zu beantworten sein, damit auch wissenschaftliche Experimente ethisch gerechtfertigt sind. Eine Art „Erfolgsethik“ - wenn am Schluss etwas Gutes dabei herauskommt, dann ist rückwirkend der Weg gerechtfertigt, auf dem wir das erreicht haben - ist ethisch eigentlich nicht zu rechtfertigen.

Dann haben wir natürlich dieses schwere Problem, bei dem ich im Augenblick auch keinen wirklichen, sich annähernden Konsens sehe, wie wir die Schutzwürdigkeit des menschlichen Lebens in seinen Anfangsphasen beurteilen. Da haben wir in der letzten Legislaturperiode des Bundestages mit dem Stichtag einen Kompromiss erreicht, wo wir gesagt haben, wir wollen unser Embryonenschutzgesetz nicht völlig zur Disposition stellen. Das heißt, wir gehen nicht davon ab, dass menschliches Leben vom Zeitpunkt der Verschmelzung einer Samenzelle dem Schutz der Menschenwürde unserer Verfassung unterliegt – wir wollen es nicht völlig frei der Instrumentalisierung preisgeben –, aber wir wollen auch nicht die Forschung von allen Möglichkeiten abkoppeln, abschneiden. Die Idee des Stichtages beruhte auf der Einschätzung, die uns damals die Wissenschaftler gesagt haben – ich habe das noch im Ohr –: Stammzellenlinien sind, wenn sie einmal etabliert sind, zeitlich unbegrenzt nutzbar. Wir können mit den weltweit 70 Stammzellenlinien, die bereits im Ausland existieren, alle sinnvollen und denkbaren und notwendigen Forschungen tun, und kein Embryo im Ausland wird wieder zum Leben erweckt durch den deutschen Forschungsverzicht. Das war die Idee des Stichtages.

Und nun, nachdem das Parlament das damals beschlossen hat, klagen die Wissenschaftler: Wir müssen mit veralteten Stammzelllinien arbeiten, die noch labiler sind als man Anfangs angenommen hat. Im Ausland gibt es mittlerweile bessere. Unsere Ergebnisse werden dadurch verfälscht. Wir müssen auch Zugang zu den Besseren haben.

Also, offensichtlich muss man auch die Frage stellen, wie haltbar und belastbar manche naturwissenschaftlichen Auskünfte sind. Man kann eine ethische und rechtliche Beurteilung der Legitimität von Forschungsansätzen nicht im Zweijahresrhythmus revidieren. Natürlich ist das auch nicht für alle Ewigkeit, aber es muss eine verlässliche Basis geben, die für einen mittleren Zeitraum Sicherheit sowohl für die Forscher wie für die Gesellschaft schafft.

Ich habe einmal im Ethikrat mit einem Mitglied, das sich in dieser Frage sehr sehr stark engagiert hatte, gesprochen und habe diese Schwierigkeit von meiner Seite vorgetragen, und dann habe ich zur Antwort erhalten: „Wir haben halt neue Erkenntnisse, wir wissen mehr als vor zwei Jahren.“ Das ist richtig, aber wenn wir ethische und rechtliche Grundlagen haben, brauchen wir belastbare Erkenntnisse. Das ist ein langer Prozess auch der Konsensbildung in der Demokratie. Bis allein ein parlamentarisches Gesetzgebungsverfahren mit hinreichender Sorgfalt durch die Instanzen des Parlaments gegangen ist, braucht es Zeiträume, und Wissenschaft lebt von einem sehr hohen Geschwindigkeitsprozess. Die Beschleunigung des Erkenntnisfortschrittes ist ein Merkmal moderner Wissenschaft, und das macht es schwierig, den Anspruch auf demokratische Kontrollierbarkeit des wissenschaftlichen Prozesses so zu handhaben, dass er tatsächlich auch greift und auch tatsächlich möglich ist.

Präsident Alois Glück: Am Schluss fallen alle diese Schwierigkeiten uns Politikern auf den Kopf, denn irgendwann geht es um Gesetze, um Normen und unterschiedliche wissenschaftliche Gutachten. Aber ich frage noch einmal die beiden Herren, ob sie zu dem eben Gesagten noch etwas ausführen wollen?

Prof. Dr. Hans Förstl: Herr Schockenhoff hat ein Thema mehrfach berührt. Vorhin haben Sie über die Identität gesprochen und dann über die Stammzellen, und Sie haben die Frage aufgeworfen: Helfen Stammzellen eventuell gegen Demenz? Da sehe ich zunächst einmal überhaupt keine Verbindung. Und zu dem Identitätsproblem: Bis die Methode etabliert ist, hätte ich ungern fremde Stammzellen in meinem Gehirn, von dem ich ziemlich überzeugt bin, dass es am ehesten noch meine Identität repräsentiert.

Vielleicht noch eine Kleinigkeit. Das ist auch so eine Paradoxie im gegenwärtigen Stand der Forschung, was die Demenzen betrifft. Man hat viele Ansätze – die meisten von Ihnen haben von der Impfung gegen Alzheimer gehört, die eines Tages wirken könnte und eine Komponente in dem Alzheimerprozess beeinflussen könnte. Und das Paradoxe: Man forscht – auch hier in München – sehr erfolgreich an den Mechanismen, die zu bestimmten Ablagerungen im Gehirn führen. Man nimmt an, dass man sie eines Tages beeinflussen kann – Tierexperimente laufen schon. Das Dumme dabei ist eben nur, dass diese Eiweiße, die man da beeinflusst, die gleichen sind, die auch zum menschlichen Lernen und zur Synapsenbildung beitragen. Das heißt, man könnte den Teufel vielleicht mit dem Beelzebub austreiben, und hat dann zwar weniger Alzheimerveränderungen, aber kann sich vorher nichts richtig merken.

Präsident Alois Glück: Der Mensch ist halt doch sehr kompliziert.

Meine Damen und Herren, jetzt haben Sie die Chance, sich zu beteiligen.

Zuhörer: Herr Förstl, Sie haben gesagt, dass die Genforschung wesentlich zum Verstehen des Gehirns beitragen wird. Wenn das so weitergeht und wir von den Genen sehr viel wissen, wird das nicht auf die Neurowissenschaften einen unheimlichen Einfluss haben?

Prof. Dr. Hans Förstl: Ja, das wird auf die Neurowissenschaft gravierenden Einfluss haben. Denn man versteht inzwischen schon recht genau, dass extrem viele menschliche Gene im Gehirn tatsächlich aktiv sind und dort an- und ausgeschaltet bzw. reguliert werden. Und man kann die Funktion von vielen dieser Gene im Gehirn bereits überblicken. Man weiß, welche pathologischen, krankhaften Auswirkungen manche Genvarianten und deren Funktionen haben werden, und man weiß auch, welche Schutzgene es teilweise gibt. Egal, ob es um die affektive, gefühlsmäßige Einstellung eines Menschen geht oder ob es um ein statistisches Risiko geht, zu einer bestimmten Zeit eine bestimmte Erkrankung zu entwickeln. Ja, ich glaube, die genetische Forschung hat die Gehirnforschung schon erheblich beeinflusst. Und das wird natürlich noch weitergehen von der reinen Lokalisation irgendwelcher Gene auf den Chromosomen; auch weggehen davon, dass man nur bestimmen kann, wo im Gehirn sie ein- und ausgeschaltet werden. Wir werden in absehbarer Zeit sehr viel mehr darüber verstehen, welche Eiweiße dadurch geschaffen werden und was die Funktion dieser Eiweiße in den einzelnen Nervenzellen ist.

Das, was uns zunächst auch sehr schön hilft, ist natürlich, dass im Prinzip in der Leberzelle und in der Pankreaszelle und in der Nervenzelle die molekularen Mechanismen gar nicht so prinzipiell unterschiedlich sind; sie wirken nur etwas anders zusammen. Das, was da im Prinzip abläuft, lässt sich in großen Teilen auch von anderen Körperzellen auf die Hirnzelle übertragen.

Zuhörerin: Ich bin Ärztin und Infektiologin. Ich glaube, dass es eine sehr große Entwicklung in der Aidsforschung gab, mit der Grundlagenforschung beginnend, und dass dort zum Beispiel Demenzen sehr gezielt angegangen werden können. Ich habe sehr viele Patienten gehabt, die die Kombination hatten zwischen einem schweren Befall mit HIV-Virus im Gehirn und gleichzeitig mit der Lues. Beide Antiinfektiva haben daraus Menschen gemacht, die wieder völlig normal in den Alltag reingehen konnten. Und das ist, glaube ich, ein Beispiel dafür, wo in den letzten 20 Jahren ein ganz großer Forschritt geschehen ist und wo auch eine Grundlagenforschung, die auf molekularer Ebene und Enzymebene stattgefunden hat, einen ganz praktischen Beitrag zu einer lebbaren Erkrankung geleistet hat.

Prof. Dr. Hans Förstl: Absolut richtig. Es gab ein paar Revolutionen in der Medizin. Seit 100 Jahren ist es so, dass in der Behandlung von Infektionskrankheiten große Erfolge erzielt werden. In der ersten Hälfte des letzten Jahrhunderts war einfach die Bekämpfung der Infektionskrankheiten die faszinierendste Entwicklung in der Medizin, wodurch die Zusammensetzung der Patienten in den Krankenhäusern gravierend verändert wurde. Wenn ich wieder auf den Bereich Neurologie/Psychiatrie zu sprechen komme: Man hatte vermutet, dass mehr als die Hälfte der Patienten in den psychiatrischen Großkrankenhäusern unter progressiver Paralyse litten. Das war zunächst nur ein Verdacht, der sich dann nicht bei allen bestätigen ließ, als man die Krankheit diagnostizieren konnte, und bei denen, wo er sich bestätigen ließ, war dann alsbald auch die Erkrankung zu behandeln. Eine ähnliche Erfolgsstory ist die mit der HIV-Infektion, bei der die Demenzen in den westlichen Ländern heute extrem selten auftreten und andere Komplikationen eben auch, sodass HIV-Infektionen, die vor 10, 15 Jahren noch eine große Aufgabe in der Medizin waren – weil einfach der Bedarf extrem groß war, auch fortgeschrittene Stadien zu behandeln –, inzwischen stark an Umfang eingebüsst hat, weil die Behandlungsmöglichkeiten so effektiv sind.

Zuhörerin: Ich bin Lehrerin für Dänisch und Religion und Erziehungsberaterin der Europäischen Schule München. Ich beschäftige mich sehr mit Schülern mit Lerndefiziten. Ich habe in den letzten Jahren einen sehr großen Trend in der medikamentösen Behandlung von Schülern mit ADHS und ADS gesehen – die am häufigsten unter dem Namen Retalin verkauft wird. Diese Behandlung ist sehr oft auf der einen Seite effektiv, auf der anderen Seite natürlich auch sehr fraglich, weil die Langzeitwirkungen und Nebenwirkungen nicht richtig erforscht sind. Deshalb werden auch sehr viele alternative Behandlungsmethoden versucht, eine davon ist das Neurofeedback. Ich würde gerne die Herrschaften fragen, ob sie dazu Stellung nehmen könnten.

Prof. Dr. Hans Förstl: Ich kann nicht mehr dazu sagen, außer dass es sehr schwierig ist, solche Interventionen wirklich systematisch zu beforschen. Das ist bei Tabletten noch verhältnismäßig leicht, weil sich die Bedingungen leichter standardisieren lassen. Bei Neurofeedback ist es ja so, dass man sehr auf die Kooperationsbereitschaft und individuelle Kooperationsfähigkeit des Patienten angewiesen ist. Insofern gilt es noch als ein alternatives Verfahren, über dessen Effektivität ich aus eigener Erfahrung keine Aussage machen kann.

Präsident Alois Glück: Weiß denn die Forschung schon etwas mehr, woher es kommt, dass es immer mehr Kinder gibt, die zum Beispiel hyperaktiv sind?

Prof. Dr. Hans Förstl: Ja, es wird immer häufiger diagnostiziert, weil die Diagnosekriterien geschaffen worden sind und sich immer weiter entwickeln. Das bedeutet jetzt nicht, dass eine neu erdachte, neu erfundene Erkrankung plötzlich im Raum steht, sondern man wird dadurch auf tatsächlich relevante Probleme eher aufmerksam. Aber ich glaube, es gibt keine zuverlässige Studie dazu, dass die Störungen tatsächlich häufiger geworden seien in den letzten Jahren. Sie werden häufiger erkannt und häufiger behandelt.

Präsident Alois Glück: Das überrascht mich etwas. Ich wage aber natürlich nicht zu widersprechen, wenn die Wissenschaft das feststellt. Ich könnte natürlich auch sagen: Die Wissenschaft schafft ihre eigenen Probleme; früher haben die Leute gar nicht gemerkt, dass das Problem da wäre.

Prof. Dr. Hans Förstl: Wir können schon auf einen unserer großen Psychiater verweisen, und zwar Heinrich Hoffmann aus Frankfurt, Lehrstuhl für Psychiatrie, der hat das Buch mit dem Zappelphilipp geschrieben. Das ist eine eindeutige Beschreibung eines ausgeprägten Aufmerksamkeitsdefizits-Hyperaktivitätssyndroms. Gegeben hat es diese Störungen sicher immer. Es ist natürlich eine berechtigte Frage, ob man die Grenzen nicht zu stark erweitert. Wenn man dadurch jemanden behandeln kann und hilft, dann hat es sich gelohnt, die diagnostischen Grenzen zu erweitern.

Präsident Alois Glück: Mit unbekannten Langzeitfolgen möglicherweise, was die Behandlung betrifft.

Zuhörerin: Ich habe eine Frage an Herrn Förstl. Sie haben über Diversion sehr intensiv gesprochen, aber das, was Sie nicht angesprochen haben, war das Krankheitsbild Schizophrenie. Ich habe vor kurzem gelesen, dass jeder Fünfte eine schizophrene Phase im Laufe seines Lebens durchläuft, die keine Folgen hat. Jetzt hätte ich gerne von Ihnen gewusst: Welche Heilungschancen gibt es im Bereich der Schizophrenie mit allen ihren verschiedene Arten? Gibt es da Möglichkeiten, oder wie würden Sie ganz realistisch das Bild in den nächsten Jahren sehen?

Prof. Dr. Hans Förstl: Ich sehe das Bild schon heute sehr rosig. Ich sage Ihnen zwar auch, dass jeder hier im Raum bei geeigneter Belastung eine schizophrene Episode erleben kann, aber dadurch noch lange nicht die Diagnosekriterien einer richtigen Schizophrenie im engeren Sinn erfüllt.

Egal, ob man nach Indien geht oder nach Südamerika, in die USA oder Deutschland oder in irgendein anderes europäisches Land, ein Prozent der Bevölkerung – nicht jeder Fünfte – erfüllt im Laufe seines Lebens Diagnosekriterien einer Schizophrenie. Die Erkrankung hieß früher Dementia praecox, so hat Kraepelin sie genannt. Dementia praecox, weil die Prognose so prekär, so ungünstig war. Die Betroffenen wirkten wie Alzheimerpatienten, allerdings schon wesentlich früher, daher „praecox“. Inzwischen ist es eine weitestgehend heilbare Erkrankung. Es gibt immer noch eine ganz kleine Gruppe von Patienten, denen man nur schlecht helfen kann. Die Therapie setzt sich in erster Linie zusammen aus psychosozialer Unterstützung, Psychoedukation - den Patienten selbst etwas beibringen über ihre Gefährdung, damit sie genesen und die Frühzeichen einer Wiedererkrankung erkennen und sich davor schützen können. Diese psychosozialen Interventionen gab es eigentlich schon immer. Aber sie haben nicht richtig gegriffen. Sie greifen jetzt besser, weil es Medikamente gibt, die den Menschen wieder in die richtige Spur bringen, dass er wieder er selbst ist und sich wieder zurechtfindet und dann wieder selbstständig leben kann. Der Eingliederungsprozess muss behutsam erfolgen. Das geht bei manchen ganz zügig, bei anderen geht es etwas langsam, sodass sie selbst unzufrieden damit sind, weil sie sich denken: „Wenn ich die akute Phase einer Schizophrenie überwunden habe, bin ich eigentlich wieder topfit; dann will ich weg aus der Klinik und kann gleich wieder alles anpacken.“ Wenn das zu schnell vollzogen wird und auf die noch vorhandenen Defizite nicht ausreichend Rücksicht genommen wird, dann kann es schief gehen. Aber wenn man jemanden behutsam heranführt, dann wird er wieder voll leistungsfähig und fühlt sich wieder rundum wohl. Er bleibt vielleicht stärker gefährdet als einige andere, die Erkrankung unter Stressbedingungen wieder zu entwickeln. Aber Medikamente schützen, und die richtige psychosoziale Integration schützt.

Zuhörerin: Ich bin Theologin und Supervisorin und arbeite auch im therapeutischen und beraterischen Kontext. Sie haben erwähnt, dass es in der Psychotherapie Effizienzuntersuchungen gibt, systematische Untersuchungen dazu. Können Sie dazu noch etwas ausführen, weil die Untersuchungen, die ich kenne, alle darauf hinweisen, dass weder verhaltenstherapeutische noch psychoanalytische Verfahren in irgendeiner Weise eine besondere Effizienz aufweisen können. Vielleicht gibt es neuere Untersuchungen, die ich von meinem Forschungshintergrund her noch nicht kenne.

Das Zweite ist, Sie haben erwähnt bzw. ganz impulsiv vertreten, wenn jemand leidet, dann helfe ich, das Leiden abzuwenden. Das hat mich sehr beeindruckt. Für mich ist die Frage: Geschieht das mit Zustimmung oder ohne Zustimmung der Patienten? Gibt es vorher so etwas wie einen Vertrag, einen Kontrakt? Meine zweite Assoziation dazu: Wie würde sich das im kriminologischen Bereich verhalten?

Der dritte und letzte Aspekt: Ich stehe noch ganz stark unter dem Einfluss einer fünftägigen Reise nach Auschwitz und Birkenau, die wir gestern beendet haben. Wir haben am Sonntag auch das interreligiöse Gebet von Papst Benedikt miterlebt, und dort stellt sich natürlich ganz besonders die Frage: Was ist lebenswertes Leben? Was macht ein lebenswertes Leben in unserem Kontext aus, welchem Menschenbild folgen wir zurzeit? Ich frage das auch auf dem Hintergrund des Aspektes der Lifestyle-Drogen, der Leistungssteigerungen und all dieser Möglichkeiten, die sich entwickelt haben.

Prof. Dr. Hans Förstl: Also, ich glaube, wir unterhalten uns nachher über die einzelnen Studien zur Wirksamkeit der Psychotherapieverfahren. Einige beziehen sich auf die Methoden, andere auf Krankheitsbilder. Und was besonders erfreulich ist, dass sogar, was kaum möglich schien, auch für die Psychoanalyse oder ihre modernen Entwicklungen tatsächlich eine gewisse Wirksamkeit glaubhaft gemacht werden konnte, wobei die Frage offen bleibt, ob nicht andere Verfahren effektiver hätten helfen können. Auch das ist eigentlich eine ethische Verpflichtung, möglichst effektiv zu helfen.

Jetzt die zweite Frage: Helfen wir allen Patienten mit deren Einverständnis? Das geht leider nicht. Den meisten helfen wir natürlich auf deren Wunsch und mit deren Einverständnis. Wenn jemand aber besonders schwer krank ist und keine Einsichtsfähigkeit mehr hat, weil er nämlich unbedingt die Welt retten muss und jetzt weg muss um dies zu erledigen und sich nicht behandelt lassen kann, dann ist es leider nicht möglich, auf sein Einverständnis zu warten. Man muss ihn trotzdem behandeln; er ist hinterher dankbar. Das gilt auch für diejenigen, die nicht unter einer Schizophrenie leiden, sondern unter einer Manie und sich aus ihren Größenideen heraus ins Verderben stürzen würden und alle möglichen Argumente und Assistenten finden, um wieder aus einer psychiatrischen Behandlung zu entkommen. Auch die sind hinterher dankbar, wenn ihnen rechtzeitig geholfen wurde um das Schlimmste zu verhindern.

Jetzt zur letzten Frage. Zunächst einmal finde ich jedes Leben lebenswert. Ein Problem, mit dem wir in der Psychiatrie oft konfrontiert sind: Die Leute halten ihr eigenes Leben nicht mehr für lebenswert. Und dann werden sie unterstützt von einer seltsamen „Gesellschaft für Humanes Sterben“ – in meinen Augen eine kriminelle Vereinigung, wenn sie übersieht, dass viele Menschen sich in einer schweren Krise befinden, aus der sie herauskommen können, um dann wieder mit großer Entschlossenheit am Leben bleiben zu können. Und diese Gesellschaft hilft leider Patienten, zu Tode zu kommen und sich trickreich einer ärztlichen Behandlung zu entziehen, obwohl ihr Leben natürlich lebenswert sein könnte.

Prof. Dr. Eberhard Schockenhoff: Die Frage nach der Beurteilung des Lebenswertes eines eigenen oder fremden Lebens - es ist nicht Aufgabe der Medizin, die Sinnhaftigkeit der Pflege eines menschlichen Lebens zu beurteilen. Das würde auch die Kompetenz des Arztes überschreiten. Der Arzt kann immer nur die Aussicht oder die mögliche Erfolghaftigkeit einer medizinischen Maßnahme beurteilen. Wenn es am Lebensende um Behandlungseinstellungen und entsprechende Entscheidungen geht, dann kann er sagen: Wenn ich diese medizinisch mögliche Maßnahme jetzt vornehme, kann ich zwar das Leben noch etwas verlängern, aber um den Preis enormer Einbußen. Und dann stimmt die Relation, die Verhältnismäßigkeit dessen, was ich tue, das Kalkül von erzielter Hauptwirkung und unerwünschter Nebenwirkung, nicht mehr. Aber der Arzt hat nicht die Aufgabe zu sagen: Dieses Leben ist es nicht mehr wert, dass es noch gepflegt wird oder dass die Solidargemeinschaft noch Geld dafür ausgibt. Das ist aber eine Gefahr, dass solche Überlegungen im Zusammenhang mit der Debatte um die steigenden Kosten des Gesundheitswesens vielleicht schleichend eindringen. Es ist ja ein großer Unterschied, ob man die Entscheidung für einen Behandlungsabbruch aus der Perspektive des Patienten fällt, weil man sagt, eine Weiterbehandlung würde nicht sein Wohlergehen fördern, sondern würde ihm nur zusätzliche durch die Medizin hervorgerufene Leiden verlängern, oder ob man die Entscheidung für den Abbruch einer Behandlung aus angeblich übergeordneten Interessen der Gesamtheit fällt. Die eine Perspektive kann sehr leicht in die andere übergehen.

Und ein Wort als Theologe: Den Lebenswert der eigenen Existenz muss kein Mensch selbst beurteilen, denn sein Leben ist gerechtfertigt von Gott her. Das gilt für alle gleichermaßen, ganz gleich, auf welchem Maß oder Level seine Leistungsfähigkeit besteht. Keiner, auch nicht der gesunde und leistungsfähige Mensch, rechtfertigt sein eigenes Dasein durch das, was er tut, durch das, was er kann, durch das, was er an sinnvollen Dingen für die Allgemeinheit tut, sondern wir sind alle in unserem Leben voraussetzungslos gerechtfertigt - als Christ sage ich: in den Augen Gottes. Aber auch ein nicht glaubender Bürger muss anerkennen, dass genau das das Konstruktionsprinzip unserer Gesellschaft ist, dass wir einander vorbehaltlos anerkennen und die Bereitschaft, den anderen gelten zu lassen, nicht davon abhängig machen, dass er zuvor nachweist, dass er bestimmte Leistungskriterien erfüllt. Wir haben in Amerika - und es lohnt sich manchmal, einen Blick in dieses Land zu werfen - eine Debatte in der Medizinethik, ob Demenzkranke noch Personen sind, weil sie nämlich die angeblichen Anforderungen für die Zuerkennung des Personenstatus, nämlich kognitive Leistungsfähigkeit, Selbstbewusstsein, Selbstidentifikationsfähigkeit und Ähnliches, nicht mehr erfüllen. Deshalb spricht man ihnen philosophisch den Personenstatus ab. Das hat aber eine praktische Konsequenz und auch ein praktisches Interesse: Man möchte nämlich ihren Anspruch auf Pflegeleistung einschränken. Das wird dort ernsthaft diskutiert. Bei uns ist das zum Glück nicht so. Aber wir müssen uns über die Grundlagen vergewissern und in einem gesellschaftlichen Konsens verständigen und uns immer wieder bewusst machen, warum wir nicht wollen und nicht wünschen, in einer solchen Gesellschaft zu leben, in der die einen über den Lebenswert der anderen befinden dürfen.

Präsident Alois Glück: Ich fürchte, wir sind schon viel tiefer verstrickt in die Diskussion um lebenswertes und nicht lebenswertes Leben, als den meisten bewusst ist. Das ist ein schleichender Prozess.

Prof. Dr. Hans Förstl: Ich muss, auch wenn ich das als Arzt nicht entscheiden kann, trotzdem zunächst einmal davon ausgehen, dass selbstverständlich das Leben des Patienten ein lebenswertes Leben ist, und ich muss versuchen, ihm zu helfen. Ich habe große Zweifel an unserer Arroganz, die wir hier sitzen und gut miteinander sprechen können. Was haben wir für eine Kompetenz, darüber zu urteilen, was wir wollten, falls es uns nicht mehr gelingt, uns auszudrücken? Ich glaube, jede Form, nicht nur der menschlichen Existenz, hat einen großen Wert, auch Erlebniswert, für das Individuum, selbst wenn es sich nicht mehr artikulieren kann. Als Psychiater bin ich sehr selten in der Situation, einen solchen Willen akzeptieren zu müssen, aber ich habe ganz große Zweifel an den Festlegungen, die wir heute treffen würden über das, was in einer anderen Situation - zwei Tage oder 20 Jahre später - mit uns gemacht werden solle, wenn wir uns in einer ganz anderen Situation befinden. Ich glaube nicht, dass es so eine Art von Identität gibt und dass wir diesen Stolz auf unsere momentane Existenz hinüberretten können in ein Stadium, in dem wir vielleicht gar nicht mehr kommunikationsfähig sind und trotzdem noch gern die Augen aufschlagen und beobachten und hören und Nahrung zu uns nehmen. Ich glaube, wir sollten da extrem zurückhaltend sein, und ich bin Ihnen dankbar, dass wir diese pseudophilosophischen und am Ende doch recht ökonomischen Gründe angesprochen haben, die uns dazu verleiten, solche sehr strengen Kriterien an das anzuwenden, was Menschsein angeblich ausmacht. Es sind viele Schichten darunter, die auch einen großen Wert haben.

Präsident Alois Glück: Die Politik wird mit dieser Problematik schnell wieder konfrontiert sein in der Frage Patientenverfügungen und Regelungen dafür. Aber das würde jetzt unseren Rahmen sprengen.

Zuhörerin: Ich bin Arbeits- und Sozialmedizinerin. Herr Schockenhoff, Sie haben eingangs sehr eindrücklich gezeigt, dass das Gehirn aus Ihrer Sicht wirklich eine Sonderstellung gegenüber anderen Organen einnimmt. Ein Begriff hat mir aber gefehlt, nämlich die Seele. Können Sie dazu noch etwas sagen?

Prof. Dr. Eberhard Schockenhoff: Ja. Die Seele ist ein Begriff unserer philosophischen und theologischen Tradition. Die Seele meint, jedenfalls so, wie sie in der theologischen philosophischen Tradition gebraucht wird, einmal die Fähigkeit des Menschen, ein lebendiges Wesen zu sein. Die Seele ist das Lebensprinzip. Als solche ist sie nicht lokalisierbar an einer bestimmten Stelle. Auch Pflanzen haben eine pflanzliche Seele, eine vegetative Seele, Tiere haben eine tierische Seele. Das Prinzip der Selbstbewegung ist schon biologisch gesehen ein Merkmal alles Lebendigen; und der Mensch, sagen wir, hat eine rationale Seele. Er kann sich nicht nur instinktiv bewegen, an seine Umwelt adaptieren, sondern er kann sein Verhalten auch bewusst steuern, er hat ein rationales Lebensprinzip.

Für das Christentum ist die Seele gleichzeitig die Fähigkeit des Menschen für seine Ansprechbarkeit durch Gott, das ist also eine „religiöse Antenne“. Aber man kann die Seele nicht versuchen zu lokalisieren und sagen: Die Seele meint in religiöser Sprache das Gleiche wie das Gehirn medizinisch gesehen meint. Früher hatte man gedacht, das Herz hätte diese mystische Zentralstellung im Menschen. Die Seele ist einfach die Fähigkeit des Menschen als Ganzen, ein lebendiges Wesen zu sein, seine eigenen Lebenspläne zu reflektieren, seine bewusste Lebensführung, Steuerung seines Handelns und Verhaltens. Und als Christ, der davon überzeugt ist, dass das Leben auch eine transzendente Beziehung hat, meint die Seele eben die Fähigkeit, im Gegenüber zu Gott zu existieren. Wenn wir von einer unsterblichen Seele sprechen, dann meinen wir nicht, dass etwas im Menschen ist, was von sich aus den Tod überwindet, sondern dass der Mensch kraft seiner Ansprechbarkeit durch Gottes schöpferisches Wort auf die Treue Gottes zu ihm vertrauen darf und dass Gott ihn über den Tod hinaus in seine Gemeinschaft beruft. Und dass menschliches Leben mit allen Erfahrungen, auch allem Leid, das es ausmacht, dazu berufen ist, einmal für immer endgültig bei Gott sein Ziel, seine Vollendung zu finden. Die Fähigkeit, die Ansprechbarkeit für dieses Wort des treuen, schöpferischen Gottes, das nennen wir mit einem alten anthropologischen Begriff der philosophischen Tradition „Seele“. Aber das ist nichts, was man im Menschen lokalisieren könnte, also nicht irgendeine noch zentralere Region im Gehirn, sondern das ist die Beziehung des Menschen zu sich selber als sich selbst steuerndes Wesen und zu den anderen und in transzendenter Beziehung zu Gott.

Präsident Alois Glück: Vielen Dank Herr Prof. Goldenberg, vielen Dank Herr Prof. Schockenhoff, vielen Dank Herr Prof. Förstl.

Meine Damen und Herren, Ihnen danke ich für das Interesse, für das konzentrierte Dabeisein. Noch einen schönen Abend und einen guten Heimweg!

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